KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RS Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR
Jalan Paccerakkang No. 67 / Jalan Pajjaiyang Daya Makassar 90241
Telepon : (0411) 512902 Faksimile : (0411) 511011
Website : www.rstc.co.id, E-mail : rs.tadjuddinchalid_makassar@yahoo.co.id

FORM KRITERIA MASUK RUANG

PEDIATRIK INTENSIVE CARE UNIT (PICU)

Nama : ............................................ Asal Ruang Rawat : ............................

Tanggal Lahir : ............................................ Diagnosa : ...........................
No. Rekam Medik : .............................................. Dokter Konsulen ICU : .......................
DPJP : ............................................
NO KRITERIA GEJALA KLINIS/KASUS YANG SESUAI (tandai √)
PASIEN YANG MENGALAMI
PERUBAHAN FISIOLOGIS
TUBUH : Penggunaan ETT Gagguan nafas progresif
1 Sistem Respirasi Butuh terapi O2 Kebutuhan terapi inhalasi /
nebulisasi kontinyu lain-lain .............................

2 Sistem Kardiovaskuler Syock Pasca RJP

Pemantauan tekanan darah invasif
Lain-lain ..........................................................

3 Neurologis Kejang Gangguan kesadaran

Gejala peningkatan Tekanan intra kranial (TIK)
Disfungsi Neuromuskullar
Lain-lain ..........................................................

4 Hematologi & Onkologi Transfusi Tukar Plasmaferesis

Koagulasi berat Anemia berat
Lain-lain ..........................................................

4 Endokrin & Metabolik Gangguan elektrolit Gangguan keseimbangan

cairan kompleks Ketoasidosis Diabetik
Lain-lain ..........................................................

6 Gastro intestinalis Perdarahan Saluran cerna Diare Dehidrasi berat

Lain-lain ..........................................................

7 Bedah Bedah umum dengan gangguan hemodinamik

Trauma Multple organ
Lain-lain ..........................................................
Makassar ......................
Dokter pengirim
 FORM KRITERIA KELUAR RUANG
PEDIATRIK INTENSIVE CARE UNIT (PICU)

Nama : ............................................ Asal Ruang Rawat : ............................

Tanggal Lahir : ............................................ Diagnosa : ...........................
No. Rekam Medik : .............................................. Dokter Konsulen ICU : .......................
DPJP : ............................................
NO KRITERIA GEJALA KLINIS/KASUS YANG SESUAI (tandai √)
1 Parameter hemodinamik Stabil

2 Status respirasi stabil Tanpa ETT, jalan nafas bebas, gas darah normal)

3 Kebutuhan suplementasi oksigen Kebutuhan oksigen minimal

minimal
4 Alat pemantau tekanan Tidak terpasang lagi
intrakranial invasif

5 Neurologi stabil Kejang terkontrol

6 Kateter pemantau hemodinamik. Sudah dilepas

7 Pasien dengan ketergantungan Sudah dilepas

ventilator mekanik kronik

8 Pasien dengan trakeomalasia, Pengisapan lendir tidak lagi

tidak lagi membutuhkan
pengisapan lendir eksesif

Makassar ...................

Dokter Konsulen PICU

............................................