BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Daitul Naya
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 0 tahun 0 bulan 1 hari
No. Rekam Medik
: 68.01.36
Ruangan
: Perinatologi RB4 Anak
Tanggal masuk
: 10 Juli 2016
ANAMNESIS
Keluhan utama

: Isi perut berada di luar rongga perut

Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak lahir. Isi perut dilapisi oleh selaput.

Pasien lahir melalui persalinan Sectio Caesaria dengan pertolongan dokter spesialis kandungan
atas indikasi Omphalocele. Pasien lahir cukup bulan (usia gestasi 36-38 minggu) dengan BB
lahir 2200 gram. Pasien merupakan anak pertama. Pasien lahir segera menangis. Biru tidak
dijumpai. Riwayat kelainan kongenital dalam keluarga tidak dijumpai.
Selama kehamilan Ibu pasien ANC setiap bulan ke bidan namun belum pernah USG. Riwayat
menderita obesitas, DM ataupun hipertensi saat hamil disangkal. Riwayat mengkonsumsi obatobatan, jamu, merokok dan alkohol disangkal.
RPT

: -

RPO

: Inj vitamin K, Inj Hepatitis B

STATUS PRESENS
Sensorium

: Compos Mentis

Nadi

: 132 x/menit

Pernafasan

: 48 x/menit

Suhu

: 36,6C

Saturasi O2

: 98%

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Bentuk : Caput Sucadeneum dijumpai, ubun-ubun besar terbuka rata
Mata: pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga/ hidung/ mulut: dalam batas normal
Leher

: TVJ R-2 cm H2O

Toraks
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: stem fremitus kanan=kiri, kesan normal

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi

: isi perut di luar rongga perut terbungkus selaput

Palpasi

: sulit dinilai

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: sulit dinilai

Ekstremitas : dalam batas normal

Anogenital

: Perempuan, anus dijumpai.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
10 Juli 2015
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC)
Hemoglobin (HBG)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC

SATUAN

HASIL

RUJUKAN

g%
105/mm3
103/mm3
%
103/mm
Fl
pg
g%

18
5.04
28.2
52
260
104
35.7
34.5

17 22
4.50 6.50
10 30
31 59
150 450
80 97
26.5 33.5
31.5 36

RDW
MPV
PCT
PDW
LED
Hitung jenis
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Absolut
Limfosit Absolut
Monosit Absolut
Eosinofil Absolut
Basofil Absolut
AGDA
pH
pCO2
pO2
Bikarbonat (HCO3)
Total CO2
Kelebihan Basa (BE)
Saturasi O2
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu)
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

%
fL
%
fL
mm/jam

15.9
9
0.230
10.4

11 15
7 11
0.100 0.500
10 -18
<20

%
%
%
%
%
103/l
103/l
103/l
103/l
103/l

70.20
19.30
9.20
0.80
0.50
19.86
5.45
2.59
0.23
0.15

50 70
20 40
28
16
01
5.5 18.3
2.8 9.3
0.5 1.7
0.02 0.70
0.1 0.2

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%

7.330
13.1
171.0
6.8
7.2
-15.9
99.1

7.35 - 7.45
38 - 42
85 - 100
22 - 26
19 - 25
(-2) - (+2)
95 - 100

mg/ dL

74

40 60

mg/ dL
mg/ dL

17
0.71

15 40
0.6 1.1

mEq/L
mEq/L
mEq/L

139
4.6
105

135 155
3.6 5.5
96 106

Hasil pemeriksaan Babygram: ( 10 Juli 2016 )

DIAGNOSA KERJA
Omphalocele
PENATALAKSANAAN

Rawat inkubator target suhu kulit 36,5 37,5 C

Diet ASI/PASI 1cc/2 jam/OGT
IVFD D10% + Ca glukonas 10 cc 8cc/jam
Inj Ceftazidime 110mg/12 jam IV
Inj Gentamisin 11mg/24 jm IV

FOLLOW UP RUANGAN
Tgl
S
O

10 - 12 Juli 2016
Lemah (+), demam (-)
Sens: CM
Abdomen:
I: usus berada di luar
P: sulit dinilai
P: sulit dinilai
A: sulit dinilai

A
P

Omphalocele
Inj Ceftazidime 110 mg/12 jam
Inj Gentamicin 11 mg/24 jam