RM 10 HAL 1-3

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA NO RM : ......................

DINAS KESEHATAN NAMA : ...................L/P
BLUD PUSKESMAS PAUH TGL LAHIR : ......................
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1
Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos
31665

ASSESMEN GIZI ANAK

(SKRINING RESIKO MAL NUTRISI)
TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA MEDIS :
PRESKRIPSI DIET AWAL :
NO PARAMETER ( Beri Skor/ Lingkari pada Kolom yang Tersedia) SKOR
1. Apakah pasien tampak kurus 0
a. Tidak 1
b. Ya
2. Apakah terdapat penurunan Berat Badan pada satu Bulan Terakhir 0
a. Tidak 1
b. Ya
3. Apakah Terdapat salah satu dari kondisi berikut : 0
 Diare ≥ 5 kali/ hari san/ atau muntah ≥ 3 kali dalam 1 minggu 1
terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien 0
beresiko malnutrisi*) 1
a. Tidak
b. Ya
Total Skor**)
KESIMPULAN :
( )Beri Tanda (V) ( )TANPA RESIKO
( )RESIKO TINGGI ( )RESIKO RENDAH
TINDAKAN :
(Beri TANDA (V) ) ( )SKRINING ULANG 3 HARI LAGI
( )RUJUK KE DIETESIEN/Ahli Gizi
* ) Penyakit/Keadaan yang berisiko malnutrisi : Diare Kronik (≥2 mg, (Dugaan) penyakit jantung bawaan, HIV,
Kanker, TB Paru, Luka Bakar, Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)...............
**) SKOR 0 : Tanpa Resiko/Resiko Rendah
SKOR 1-3 : Resiko Sedang
SKOR 4-5 : Resiko Berat
Pauh,..........................
Ahli Gizi
 RM 10 HAL 1-3

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA NO RM : ......................

DINAS KESEHATAN NAMA : ...................L/P
BLUD PUSKESMAS PAUH TGL LAHIR : ......................
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1
Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos
31665

ASSESMEN GIZI LANJUT

TANGGAL MASUK :
DIAGNOSA MEDIS :
PRESKRIPSI DIET AWAL :
RIWAYAT PASIEN Umur:.....th,Jenis Kelamin : L/P, Etnik/Agama .......,Kemampuan Baca : Bisa/Tidak
Pekerjaan :........... Pendidikan:TS/SD/SLP/SLA/PT/ Peran dalam Keluarga :...................
Keterbatasan Fisik :.......................... Mobilitas :........................... Perokok : Ya/Tidak/Fasif
RIWAYAT GIZI
 Alergi Mkakanan.................................
 Ketidaksukaan Makanan....................
 Pantangan Makanan..........................
 Pola Makanan....................................
 Pengalaman diet/ konseling sebelumnya : ada/tidak..................................

ANTROPOMENTRI BB saat ini :..........Kg PTB :...............cm IMT :................. Status Gizi :...............

Riwayat BB biasanya :..........Kg Penurunan BB :.................% dalam.............mg/bln

Penurunan BB
Pengukuran Lainnya : LLA :............cm Tinggi Lutut :...............cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :

FISIK KLINIS- Atropi otot lengan : ada/tidak Hilang lemak subkutan: ada/tidak Udem : ada/tidak
GIZI
Nafsu makan : baik/tidak Mual:ada/tidak Muntah: ada/tidak Kembung:ada/tidak Kontstipsai:ada/tidak
Gangguan menelan : ada/tidak Gangguan mengunyah : ada/tidak Gangguan menghisap : ada/tidak
Tanda Vital :

Data lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI ASUPAN GIZI

 RM 10 HAL 1-3

Pauh,

Ahli Gizi

(......................................)