RM.RI.3/Rev.

01/2019

LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT INAP

DIISI OLEH PETUGAS REGISTRASI DAN ADMINISTRASI RAWAT INAP
Dirawat di RS yang ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 >
Nama Pasien : Status Perkawinan
Tanggal Lahir : 1. Menikah 4. Belum menikah
Nomor Rekam Medis : 2. Duda 5. Janda
Jenis Kelamin : 3. ______________

Jenis Kelamin
1. Laki - Laki 2. Perempuan
Alamat Pekerjaan
Jalan :
RT / RW :
Kelurahan : Umur waktu masuk RS
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota : Tahun Bulan Hari
Provinsi :
Suku Bangsa Agama TGL BLN THN
1. Indonesia 1. Islam 4. Hindu Tanggal
2. Asing 2. Prostetan 5. Budha Masuk RS
3. Kristen 6. _________ PUKUL :
TGL BLN THN
Tanggal
Ayah / Suami Ibu / Istri Keluar RS
PUKUL :
Nama : ___________ Nama : ___________
Umur : ___________ Tahun Umur : ___________ Tahun Lama dirawat :
Pendidikan : ___________ Pendidikan : ___________
Pekerjaan : ___________ Pekerjaan : ___________ Ruang Perawatan :

Kelas Perawatan :
DIISI OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Penyakit Dalam 5. THT 9. Umum Sejarah Imunisasi Diagnosa
2. Bedah 6. Mata 10. ICU / ICCU □ BCG □ Tetanus Histopatology
3. Anak 7. Kulit Kelamin 11. NICU / HCU □ DPT □ DT
4. Syaraf 8. Obgyn 12. PICU □ Polio □ Campak
Sebab dirawat : POLIKLINIK/
DPJP IGD

Diagnosa Awal/Primer :
(__________________)
Nama dan Tanda Tangan
Diagnosa Sekunder : Tindakan / Operasi
1. _________________
2. _________________
3. _________________
4. ________________

Penyebab Utama, cedera atau penyakit lain yang menjadi alasan

dirawat : Palembang,
Tanda Tangan dan Nama DPJP Yang
Merawat
Penyakit yang mendasari :

Komplikasi Lain

Keadaan Keluar Cara Keluar

1. Sembuh 1. Atas Persetujuan
2. Perbaikan 2. Pulang Atas Permintaan
3. Meninggal ≤ 48 Jam 3. Meninggal ≤ 48 Jam
4. Meninggal ≥ 48 Jam 4. Meninggal ≥ 48 Jam (______________________)
5. Lain-lain 5. Dirujuk / Pindah Nama dan tanda tangan
kerumah sakit lain
6. Lain-lain
CARA PEMBAYARAN
1. Lunas 4. Tanggungan Perusahaan : ______________
2. Belum Lunas 5. Tanggungan Asuransi : ________________
3. Tanggungan BPJS 6. Lain-lain : ___________________________