Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama : Perusahaan :
No HP : Grup keberangkatan :
Tanggal keberangkatan :

diperiks
Tidak
a Ada
No Bagian tubuh ada Ket
---> masalah
masalah
Ceklist
1 Kepala
2 Wajah
3 Telinga
4 Leher
5 Bahu
6 Ketiak
7 Dada & Perut
8 Punggung & Pinggang
9 Lengan
10 Tangan & Jari tangan
11 Pantat
12 Selangkangan
13 Kemaluan
14 Paha & Betis
15 Kaki & Jari kaki

Tanggal :

(
)
ttd siswa

Anda mungkin juga menyukai