Laporan Pemeriksaan Fisik
Laporan Pemeriksaan Fisik
Nama : Perusahaan :
No HP : Grup keberangkatan :
Tanggal keberangkatan :
diperiks
Tidak
a Ada
No Bagian tubuh ada Ket
---> masalah
masalah
Ceklist
1 Kepala
2 Wajah
3 Telinga
4 Leher
5 Bahu
6 Ketiak
7 Dada & Perut
8 Punggung & Pinggang
9 Lengan
10 Tangan & Jari tangan
11 Pantat
12 Selangkangan
13 Kemaluan
14 Paha & Betis
15 Kaki & Jari kaki
Tanggal :
(
)
ttd siswa