KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

Nomor :…………/UN25xxx/PL/2022
Lampiran :
Hal : Permohonan Penghapusan BMN berupa Gedung/Bangunan
……………………………………………………………..
Di Fakultas…………..Universitas Jember

Yth. Rektor Universitas Jember

Di Jember
Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemusnahan dan Penghapusan Barang Milik Negara, Bersama ini kami usulka penghapusan BMN
berupa Gedung dan Bangunan ……………………………..………………………………………
Fakultas………………..Universitas Jember. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat Keterangan Penghentian Penggunaan BMN dari Kegiatan Operasional
2. Surat Pernyataan Penghapusan BMN tidak mengganggu tugas dan fungsi
3. Surat Peryataan Tanggung Jawab Mutlak Kebenaran materiil dan formil
4. Surat Pernyataan bahwa BMN berupa Gedung dan Bangunan yang akan direkonstruksi, sudah
tersedia anggaran penggantinya dalam dokumen Penganggaran
5. Surat Keputusan Pembentukan Tim Internal Fakultas…………….
6. Berita Acara Penelitian BMN oleh Tim Internal
7. Foto copy dokumen kepemilikan
8. Print Out Nilai BMN pada SIMAK bmn
9. Kartu Identitas Barang
10. Fotocopy dokumen Penanggaran
11. Foto Gedung dan Bangunan yang diusulkan penghapusan
12. Penilain Instansi Teknis yang kompeten (jika ada)
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Dekan,

…………………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

NIP ……………………………
SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PENGGUNAAN BMN DARI KEGIATAN OPERASIONAL
Nomor: /UN25.xxx/PL/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Setelah dilakukan penelitian fisik oleh Tim Invetarisasi BMN Fakultas………..Universitas Jember,
bahwa Barang Milik Negara berupa Gedung dan Bangunan dibawah ini :

Keteranga
Nama
No Kode Aset NUP Luas (m2 ) Lokasi n
Gedung
(Kondisi)

Diberitahukan bahwa Gedung dan bangunan tersebut tidak dapat digunakan sesuai dengan fungsinya
dikarenakan……………………. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dalam rangka permohonan penghapusan Barang Milik Negara.

Dekan,

…………………………………
NIP ……………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN PENGHAPUSAN BMN
BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN ………………
FAKULTAS …………………..
UNIVERSITAS JEMBER
TIDAK MENGGANGGU TUGAS DAN FUNGSI
Nomor: /UN25.xxx/PL/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Pangkat / Gol. : …………………………………
Jabatan : …………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Setelah dilakukan penelitian oleh Tim Penilai, Penghapusan, Pemanfaatan, dan Pemindahtanganan
BMN Fakultas………………………Universitas Jember, Gedung dan Bangunan di bawah ini :

Keteranga
Nama
No Kode Aset NUP Luas (m2 ) Lokasi n
Gedung
(Kondisi)

Diberitahukan bahwa Gedung dan Bangunan tersebut tidak dapat digunakan sesuai dengan fungsinya
dikarenakan…………….. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka
permohonan penghapusan Barang Milik Negara. Adapun proses penghapusan BMN tersebut tidak
mengganggu tugas dan fungsi di Fakultas…………Universitas Jember.

Dekan,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

………………………………………
NIP …………………………………
SURAT PERNYATAAN ATAS KEBENARAN FORMIL DAN MATERIIL OBJEK
YANG AKAN DILAKUKAN PENGHAPUSAN
Nomor: /UN25.xxx/PL/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dokumen Kepemilikan Barang Milik Negara (BMN) adalah benar milik Universitas Jember.
2. Barang Milik Negara yang akan dilakukan penghapusan dalam kondisi ……….dan sudah
melampui batas masa manfaat serta tidak mengganggu berjalannya tugas pokok dan fungsi
karena akan digunakan gedung …………………
3. Barang Milik Negara tersebut sudah dilakukan penilaian secara internal oleh Tim Internal
Fakultas………………
4. Letak objeck penghapusan gedung dan bangunan …………….. Universitas Jember di Jalan
Kalimantan Kampus Tegal Boto no 37 Jember.
Demikian surat pernyataan atas kebenaran formil dan materiil yang akan dilakukan penghapusan ini
kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penghapusan BMN berupa gedung
dan bangunan ……………………….. Fakultas …………….. Universitas Jember.

Dekan,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

…………………………………
NIP ……………………………

SURAT PERNYATAAN ATAS KEBENARAN FORMIL DAN MATERIIL OBJEK

YANG AKAN DILAKUKAN PENGHAPUSAN
Nomor: /UN25.xxx/PL/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dokumen Kepemilikan Barang Milik Negara (BMN) adalah benar milik Universitas Jember.
2. Barang Milik Negara yang akan dilakukan penghapusan dalam kondisi ……….dan sudah
melampui batas masa manfaat serta tidak mengganggu berjalannya tugas pokok dan fungsi
karena akan digunakan gedung …………………
3. Barang Milik Negara tersebut sudah dilakukan penilaian secara internal oleh Tim Internal
Fakultas………………
4. Letak objek penghapusan gedung dan bangunan …………….. Universitas Jember di Jalan
Kalimantan Kampus Tegal Boto no 37 Jember.
Demikian surat pernyataan atas kebenaran formil dan materiil yang akan dilakukan penghapusan ini
kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan penghapusan BMN berupa gedung
dan bangunan ……………………….. Fakultas …………….. Universitas Jember.

Dekan,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

…………………………………
NIP ……………………………

SURAT PERNYATAAN BAHWA BMN BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN YANG AKAN
DIREKONSTRUKSI, SUDAH TERSEDIA ANGGARAN PENGGANTINYA DALAM
DOKUMEN PENGANGGARAN
Nomor: /UN25.xxx/PL/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat / Gol. : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Gedung dan Bangunan yang akan direkonstruksi sudah tersedia
anggaran penggantinya dalam dokumen penganggaran dengan nomor
dokumen………………………..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penghapusan BMN berupa gedung dan bangunan ……………………….. Fakultas ……………..
Universitas Jember.

Dekan,

…………………………………
NIP ……………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

BERITA ACARA PENELITIAN DAN PENILAIAN BMN

BONGKARAN BMN GEDUNG DAN BANGUNAN FAKULTAS ………….
UNIVERSITAS JEMBER
Nomor : /UN25.xxxx/PL/2022

Pada hari ini …………… tanggal ……….. bulan ……. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

No Nama NIP/NRP Jabatan Susunan Personalia

1 Dekan Penanggung Jawab
2 Wakil Dekan 2 Ketua
Koordinator
3 Sekretaris
TU
Wakoord
4 Pokja Umum Anggota
dan BMN
5 Operator BMN Anggota
6 Anggota
7 Anggota

Selaku Tim Penelitian dan Penilaian Penghapusan BMN gedung dan bangunan Fakultas
………………Universitas Jember sesuai SK Dekan Fakultas ………. Nomor:
…../UN25.xxx/PL/2022 tanggal ………….., menetapkan hasil penelitian dan penilaian Gedung
dan Bangunan Fakultas……….sesuai data terlampir

Demikian penetapan kondisi bangunan dan nilai limit Penghapusan atas BMN berupa Gedung dan
Bangunan Fakultas…………….. untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Tim Penelitian dan Penilaian BMN

1. ……………………………(………………)
Mengetahui 2. …………………………… (………………)
Dekan, 3. …………………………… (………………)
4. …………………………… (………………)
5. …………………………… (………………)
6. …………………………… (………………)
7. …………………………… (………………)
…………………………………..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS …………………….
UNIVERSITAS JEMBER
Jalan Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto - Jember 68121
Telp. (0331) 330224, 333147, Faks : (0331) 339029
Laman : www.unej.ac.id

NIP ……………………………..

Ketua GPM Fakultas………

…………………………………..
NIP ……………………………..