KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER SURAT PERNYATAAN

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Saya –mahasiswa Fakultas Telp.
Ilmu (0331)
Sosial 335586,
dan Ilmu331342Politik Fax.
Universitas JemberJember
:
Jl. Kalimantan Kampus Tegalboto (0331) 335586 68121
Email : fisipunej@telkom.net. Telp. (0331) 332736
Nama :………………………………………………………………………………….
NIM :………………………………………………………………………………….
Jurusan : Ilmu Administrasi
Program Studi : Ilmu Administrasi Negara
Hari/Tgl :………………………………………………………………………………….....................
Ujian/Jam
Judul Skripsi :………………………………………………………………………………………………………
Bhs Indonesia. ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Bahasa Inggris : ………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Hasil Ujian : LULUS / BELUM LULUS

Dengan ini saya menyatakan bersedia menyelesaikan revisi Skripsi dan membendel paling lambat
dua bulan (60 hari ) setelah ujian Skripsi ( Terakhir di serahkan ke Fakultas Ilmu Sosial dan
Ilmu Politik Universitas Jember tanggal ……….bulan ………………………..tahun ……………….).
Apabila ternyata saya tidak dapat menyelesaikan revisi tepat pada waktunya, saya bersedia
diuji ulang.

Jember, ……………………………
Mahasiswa,

(……………………………..)
NIM. ……………………….
Mengetahui
Ketua Penguji, Sekretaris/Pembimbing I,

(……………………………..……) ( ……………………………………..)
NIP. ……………………….…….. NIP. ……………………………….

Setelah Ujian Selesai Surat Pernyataan Diserahkan ke Wakil Koordinator Pokja Bidang Akademik,
Kemahasiswaan dan Alumni.( Dilampirkan di berkas Ujian Skripsi Mhs ).