KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

DI FOTO COPY
SEBANYAK 1X
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

PERSYARATAN ADMINISTRASI UJIAN SIDANG SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama : …………………………................................................................…………………….……………
NIM / Jurusan : ……………........................................................................……… / Ilmu Hubungan Internasional
Alamat Sekarang : …………………………................................................................…………………….……………
N0 HP : …………………………................................................................…………………….……………

Telah Menyerahkan Persyaratan Administrasi Ujian Skripsi dengan susunan sebagai berikut :
1. Persetujuan Dosen Pembimbing I dan Pembimbing II ………………………….………....… ( 1 lembar )
2. Uang sejumlah Rp.50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) untuk pembelian buku literature dan
menyerahkan CD berisi Hasil Skripsi ke Ruang Baca (Untuk Persyaratan Bebas Pustaka)
3. Pas Foto hitam putih ukuran ( 4 x 6 ) 6 lembar ( 3 x 4 ) 7 lembar semua dimasukkan dalam
amplop & Nama / NIM / Jurusan / Prog. Studi ………….........................……………..………… ( 13 Lembar )
4.  Full Dress (Jas Warna cerah, baju putih dan berdasi) untuk Pria dan Wanita waktu
pelaksanaan sidang skripsi / tugas akhir
5. Blanko Daftar Nilai (ambil dibagian operator, satu minggu sebelum memasukkan persyaratan
Skripsi) dan telah ditanda tangani oleh operator masing-masing program studi ........................ ( 1 lembar )
6. Daftar Kegiatan / Bimbingan Skripsi ……………………………………….....………..……… ( 3 lembar)
7. Fotocopy Akte Kelahiran ……………..……………………………………..………….……… ( 1 lembar )
8. Fotocopy Ijasah SD, SMP, dan SMA ………..……………………………..………....…...…… ( 2 lembar )
9. Surat Ijin Penelitian dari Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M)
Universitas Jember .....…………………………………………………………….......……… ( 1 lembar )
10
Foto Copy Surat Tugas Pembimbing Beserta Aslinya ……………………..………….………. ( 1 lembar )
.
11
Slip Pembayaran SPP terakhir aslinya & fotocopynya ….…..........………..………………..…. ( 1 lembar )
.
12
Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ………………..………………….....………..……. ( 1 lembar )
.
13
Fotocopy Surat ijin berhenti sementara (cuti kuliah) …..…………………....……………….… ( 1 lembar )
.
14 Jurnal yang sudah disetujui pembimbing ………………………………..…………....………...
( 1 ekslempar )
.
15
KRS terakhir ………………...................……………………………………...………...……… ( 1 lembar )
.
16
Foto Copy Surat Perpanjangan Kuliah ………………………………..………………………... ( 1 lembar )
.
17
Skripsi ………………………………………………….....…………………………………….. ( 5 bendel )
.
18
Stop Map (warna sesuai dengan Program Studi) ………………………………..……………... ( 1 buah )
.
19
Hasil-Hasil Penelusuran Turnitin dari Kombi (Dra. Sri Yuniati, M.Si.) ……………………...
. ( 1 buah )

Keterangan:
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

 Harus disusun sesuai urutan no. 1 s/d 19 setiap fotocopy yang belum dilegalisir harus menunjukkan aslinya ke
operator masing-masing program studi.

Jember, ................................202....
Yang menyerahkan,

….…………………………………….
NIM.
KETERANGAN PERSETUJUAN
DOSEN PEMBIMBING

Kami selaku Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa :

Nama : ..........................................................................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................................................................
Alamat Sekarang : ..........................................................................................................................................................
Judul Skripsi : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Setelah mempelajari/memeriksa skripsi atas nama tersebut maka, kami dapat menyetujui untuk diajukan ke Subbag.
Akademik, Kemahasiswaan, dan Alumni untuk UJIAN SIDANG.

Jember, ……………………………202....
Pembimbing Utama, Pembimbing Anggota,

……………………………......... …………………………………………
NIP NIP
Mengetahui:
Dosen Wali (DPA),

………………………………….
NIP

PENETAPAN TIM PENGUJI SIDANG SKRIPSI

Penguji Utama (Ketua) : ……………………………………..
Penguji Anggota : ………………………………………
Penguji Anggota : ………………………………………
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

Pembimbing Utama : ………………………………………

Pembimbing Anggota : ……………………………………..

Jember, ……………………………202....
Sekretaris Jurusan

Dra. Sri Yuniati, M.Si.

NIP. 196305261989022001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

DI BAWA WAKTU
SIDANG SKRIPSI
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

DAFTAR HADIR TIM PENGUJI

( Ujian Skripsi *)

Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Program Studi : Ilmu Hubungan Internasional

No. Nama Penguji Keterangan Tanda Tangan

1. Penguji Utama 1.

2. Penguji Anggota 2.

3. Penguji Anggota 3.

4. Pembimbing Utama 4.

5. Pembimbing Anggota 5.

Jember, ................................................. 202.......

Penguji Utama (Ketua),

.............................................................................
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

BERITA ACARA / DAFTAR NILAI UJIAN *Ujian : Utama

Ulangan I
( Ujian Skripsi ) Ulangan II

Pada hari ini : ...............................................................................................................................................................

Tanggal : ...............................................................................................................................................................
Bertempat : Fakultas Ilmu Sosial Dan Ilmu Politik Universitas Jember
Jam : ...............................................................................................................................................................

TELAH DIADAKAN UJIAN SKRIPSI UNTUK MAHASISWA

Nama : ...........................................................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................................................
Jurusan : Ilmu Hubungan Internasional
Program Studi : Ilmu Hubungan Internasional.
Tempat / tanggal lahir : ...........................................................................................................................................
Alamat Asal : ...........................................................................................................................................
Alamat Orang Tua : ...........................................................................................................................................
Alamat Sekarang :
...........................................................................................................................................
Dosen Wali : ...........................................................................................................................................
Judul Skripsi : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Nilai
No Nama Penguji Tanda Tangan Keterangan
Angka Huruf
1 1 Penguji Utama (Ketua)
2 2 Penguji Anggota 1
3 3 Penguji Anggota 2
4 4 Pembimbing Utama
5 5 Pembimbing Anggota
Keterangan:
Mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan: ...................................................................................................................

Jember, ........................................ 202......

Pembimbing Utama, Penguji Utama,

..................................... .....................................
NIP. NIP.
Pembimbing Anggota, Mahasiswa,

..................................... .....................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

NIP. NIM.

*) Coret yang tidak perlu

S U R A T P E R N Y A T A A N

Saya mahasiswa Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Jember :

Nama
: ........................................................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................................................
Jurusan : Ilmu Hubungan Internasional
Program Studi : Ilmu Hubungan Internasional
Hari/Tgl Ujian/Jam : ........................................................................................................................................................
Judul Skripsi
Bahasa Indonesia. : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Bahasa Inggris : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Hasil Ujian : LULUS / BELUM LULUS

Dengan ini saya menyatakan bersedia menyelesaikan revisi skripsi dan membendel paling lambat ……....... bulan
(…....….. hari) setelah ujian Skripsi (Terakhir di serahkan ke Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Jember
tanggal ………. bulan ……………………………………….. tahun ………………. ).
Apabila ternyata saya tidak dapat menyelesaikan revisi tepat pada waktunya, maka skripsi hasil tulisan saya dan hasil
siding ini dinyatakan hangus dan saya bersedia diuji ulang dengan materi skripsi yang baru.

Jember, ……………………… 202....

Mahasiswa,

..................................................................
NIM.

Mengetahui:
Penguji Utama (Ketua), Pembimbing Utama,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

.................................................................. .................................................................
NIP. NIP.

DI FOTO COPY
SEBANYAK 5X
DAN
DI BAWA WAKTU
SIDANG SKRIPSI
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

PENILAIAN UJIAN SKRIPSI

1. Judul Skripsi : .....................................................................................................................................

2. Nama Mahasiswa
3. Nomor Induk Mahasiswa
4. Jurusan / Program Studi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................
: Ilmu Hubungan Internasional

NILAI UNTUK:

1. Alasan Pemilihan Permasalahan : ............................................................................................................

2. Keaktualan Permasalahan : ............................................................................................................
3. Kejelasan Permasalahan : ............................................................................................................
4. Ketepatan Perumusan Tujuan : ............................................................................................................
5. Ketepatan Penggunaan Metode Penelitian : ............................................................................................................
6. Ketepatan Penggunaan Teori : ............................................................................................................
7. Ketepatan Alat Analisis : ............................................................................................................
8. Ketepatan Penggunaan Tata Bahasa Dan : ............................................................................................................
Sistematika Penulisan ............................................................................................................
9. Ketepatan Kesimpulan : ............................................................................................................
10. Kemampuan Menjelaskan Isi Skripsi : ............................................................................................................
Dan Menjawab Pertanyaan ............................................................................................................

Jumlah Nilai : ............................................................................................................

Nilai Akhir (rata-rata) : ............................................................................................................

Jember, .......................................... 202...

Penguji,

..................................................................
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id

LEMBAR PERMINTAAN REVISI DOSEN PENGUJI

Nama Mahasiswa : .................................................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa / Program Studi : .................................................................................................................
Tanggal Ujian : .................................................................................................................
Dosen Penguji : .................................................................................................................
1. .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Tanggal / Bulan / Tahun Nama / Tanda Tangan Tanggal / Bulan / Tanggal / Bulan / Tahun
Permintaan Revisi Dosen Penguji Tahun Penyelesaian
Penyelesaian

(......................................) (......................................) (......................................) (......................................)

1. Harus dibawa mahasiswa saat ujian berlangsung dan diserahkan tim penguji
2. Dalam ujian berlangsung apabila ada revisi dosen penguji tetap harus tanda tangan serta memberikan
keterangan pada kolom yang telah tersedia.
3. Jika terdapat revisi maka mahasiswa harus membawa blangko ini pada saat ujian skripsi ulangan (untuk
menujukkan hasil revisi ataupun saat mohon persetujuan pembendelan skripsi apabila telah dinyatakan
lulus).

Hasil revisi harus diserahkan paling lambat tanggal : .................................................................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Kalimantan No. 37 - Kampus Tegal Boto, Jember 68121
Telepon (0331) 335586, 331342, Faksimile (0331) 335586
Laman: www.fisip.unej.ac.id