MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312141205830001
Nama : MARJUKI
Alamat : Cungkrung RT 003/RW 001 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : DWI SUTARSO
No. KK : 3312141408056029
NIK/Identitas Lain : 3312141008670003
Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri, 10|08|1967
Umur : 56
Status Perkawinan (B/S/P) : P
Jenis Kelamin : L
Alamat : Cungkrung RT 004 RW 001 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Cungkrung
RT/RW : 004/001
No.TPS : 002

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (MARJUKI)
 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312141205830001
Nama : MARJUKI
Alamat : Cungkrung RT 003/RW 001 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : SIYEM
No. KK : 3312141408055982
NIK/Identitas Lain : 3312144107350009
Tempat/Tanggal Lahir : Wonogiri, 01|07|1935
Umur : 88
Status Perkawinan (B/S/P) : P
Jenis Kelamin : P
Alamat : Cungkrung RT 003 RW 001 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Cungkrung
RT/RW : 003/001
No.TPS : 002

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (MARJUKI)
 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312145912980001
Nama : RAMI DIYANI
Alamat : Pohgede RT 002/RW 002 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih baru
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : PRASETYO DIYAN REBIYANTO
No. KK : 3172011112180010
NIK/Identitas Lain : 3172012510890011
Tempat/Tanggal Lahir : NGAWI, 25|10|1989
Umur : 34
Status Perkawinan (B/S/P) : S
Jenis Kelamin : L
Alamat : Pohgede RT 003 RW 002 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Pohgede
RT/RW : 003/002
No.TPS : 003

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (RAMI DIYANI)

 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312145912980001
Nama : RAMI DIYANI
Alamat : Pohgede RT 002/RW 002 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih baru
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : YUNITA PUSPITA SARI
No. KK : 3172011112180010
NIK/Identitas Lain : 3312144106920001
Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI, 01|06|1992
Umur : 31
Status Perkawinan (B/S/P) : S
Jenis Kelamin : P
Alamat : Pohgede RT 003 RW 002 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Pohgede
RT/RW : 003/002
No.TPS : 003

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (RAMI DIYANI)

 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312145906000001
Nama : NIKEN AYUNINGTYAS SUWARNO
Alamat : Mojoreno Lor RT 002/RW 004 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : KIYEM
No. KK : 3312142204200002
NIK/Identitas Lain : 3312145604410001
Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI, 16|04|1941
Umur : 82
Status Perkawinan (B/S/P) : P
Jenis Kelamin : L
Alamat : Mojoreno Lor RT 003 RW 004 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Mojoreno Lor
RT/RW : 003/004
No.TPS : 008

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (NIKEN AYUNINGTYAS SUWARNO)

 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312142911780002
Nama : SUTIYONO
Alamat : Kedungsono Kidul RT 002/RW 008 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih baru
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : PURWANTI
No. KK : 3312140704220001
NIK/Identitas Lain : 3312146106940001
Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI, 21-06-1994
Umur : 29
Status Perkawinan (B/S/P) : S
Jenis Kelamin : L
Alamat : Kedungsono Kidul RT 002/RW 008 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Kedungsono Kidul
RT/RW : 002/008
No.TPS : 013

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (SUTIYONO)
 MODEL A-Tanggapan

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

MASYARAKAT TERHADAP
DPS/DPSHP

PPS Desa Mojoreno pada hari Kamis tanggal dua belas bulan april tahun dua ribu dua puluh tiga
tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
NIK : 3312146507940001
Nama : WAHYU TITIREJEKI
Alamat : Kedungsono Tengah RT 001/RW 009 Mojoreno Sidoharjo
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena:
1. Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Materi Tanggapan Dan Masukan Adalah Sebagai Berikut:
Nama Pemilih : MIYEM
No. KK : 3312140107210002
NIK/Identitas Lain : 3312144406510001
Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI, 04|06|1951
Umur : 71
Status Perkawinan (B/S/P) : P
Jenis Kelamin : L
Alamat : Kedungsono RT 002/RW 009 Mojoreno
Jalan/Dukuh : Kedungsono
RT/RW : 002/009
No.TPS : 012

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2024.

Mojoreno, 12 April 2023

PPS Desa Mojoreno Pemberi Masukan/Tanggapan

(SABIRI) (WAHYU TITIREJEKI)