Anda di halaman 1dari 1

KOP BPBD/DAERAH

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa BPBD (Prov/Kab/Kota) telah memiliki dokumen berikut :
a. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
b. Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL/ UPL).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Prov/Kab/Kota, Oktober 2023


Kalak BPBD Prov/Kab/Kota

Materai 10.000

( Nama )
NIP. ………………………….

Anda mungkin juga menyukai