BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.SUNGAI SELAN

PBP5.1008.A4V5 KAB. BANGKA TENGAH KEL.KEMINGKING

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: November 2023
Sebanyak 84 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Bangka Tengah, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KAB. KAB. BANGKA TENGAH, KEC. SUNGAI SELAN
KELURAHAN KEMINGKING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : November 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Bangka Tengah, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KAB. KAB. BANGKA TENGAH, KEC. SUNGAI SELAN
KELURAHAN KEMINGKING

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : November 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Bangka Tengah, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KAB. KAB. BANGKA TENGAH, KEC. SUNGAI SELAN
KELURAHAN KEMINGKING

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : November 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Bangka Tengah, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 KEC.SUNGAI SELAN
BAST NO. KOTA / KAB
KEL.KEMINGKING
PBP5.1008.A4V5 KAB. BANGKA TENGAH HAL.1/2

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
0001.ALWI 0031.LEVITA OKTAVIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL DESA KEMINGKING
0002.AMIR 0032.LISTRI YANI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU DESA KEMINGKING
0003.AMUNIA 0033.MAINA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL DESA KEMINGKING
0004.ARISA 0034.MARBIAH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0005.ATEN 0035.MARINA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0006.BENY 0036.MARIYANA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0007.DARNA 0037.MARYANA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0008.DARTIKA 0038.MARYANI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU DUSUN NUNGGAL
0009.DAYANG 0039.MARYATI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL DUSUN NUNGGAL
0010.EKA MAWARNI 0040.MURNI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0011.ELA WULANSARI 0041.MURNI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0012.ELIYA 0042.NAPIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL NUNGGAL
0013.ERNA WATY 0043.NASIA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0014.ERNAWATI 0044.NITI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DUSUN NUNGGAL
0015.ERNAWATI 0045.NURHASAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DUSUN MALIK BARU
0016.FITRI 0046.PANDI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0017.HALIMA 0047.PUJI NINGSIH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0018.HAMIDA 0048.REJEMA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0019.HELAN 0049.ROBIAH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0020.HOLIDA 0050.ROBUAN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0021.IRA 0051.ROJI'AH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL DESA KEMINGKING
0022.ISENIL 0052.ROMI APRIYANTI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0023.JAHARI 0053.ROMINA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING NUNGGAL
0024.JAINUN 0054.ROSIAH
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0025.JAMI'AH 0055.ROSIMA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU DESA KEMINGKING
0026.JAR 0056.ROSMA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0027.JAWARIA 0057.RUSANJAYA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING DESA KEMINGKING
0028.JONI 0058.SAHANI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU MALIK BARU
0029.JUMINAH 0059.SAMUGA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL JL. RAYA KEMINGKING
0030.LENI MARLINA 0060.SARINA
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
KEMINGKING DESA KEMINGKING
 KEC.SUNGAI SELAN
BAST NO. KOTA / KAB
KEL.KEMINGKING
PBP5.1008.A4V5 KAB. BANGKA TENGAH HAL.2/2

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL

TERIMA
0061.SIDIK
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0062.SITI ROHATI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0063.SOLNA
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0064.SULASTRI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0065.SULISTIAWATI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0066.SUMAIDA
XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU
0067.SUMARNI
XXXXXX 10KG Baik
KEMINGKING
0068.SUMIATI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0069.SUNARTI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0070.SUPARDI
XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL
0071.SUPARDI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0072.SURIANSYAH
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0073.SURYANI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0074.SUTAMOL
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0075.TIMDONG
XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU
0076.TINGGAL
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0077.UHO
XXXXXX 10KG Baik
KEMINGKING
0078.VERA RISDIANTI
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0079.YULIHA
XXXXXX 10KG Baik
MALIK BARU
0080.ZAINA
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0081.ZAINUDIN
XXXXXX 10KG Baik
DUSUN MALIK BARU
0082.ZALNA
XXXXXX 10KG Baik
DUSUN NUNGGAL
0083.ZAUJAH
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING
0084.ZUMIAH
XXXXXX 10KG Baik
DESA KEMINGKING

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)