BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.BOLANGITANG BARAT

PBP.1304.8RQP KAB. BOLAANG MONGONDOW KEL.BOLANGITANG

UTARA

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Maret 2023
Sebanyak 39 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Bolaang Mongondow Utara,

................... 2023
Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KAB. KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA, KEC. BOLANGITANG
BARAT
KELURAHAN BOLANGITANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Maret 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Bolaang Mongondow Utara, ...................

2023
Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SULAWESI UTARA
KAB. KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA, KEC. BOLANGITANG
BARAT
KELURAHAN BOLANGITANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Maret 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Bolaang Mongondow Utara, ...................

2023
Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 KEC.BOLANGITANG BARAT
BAST NO. KOTA / KAB
KEL.BOLANGITANG
PBP.1304.8RQP KAB. BOLAANG HAL.1/1
MONGONDOW UTARA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL NAMA PBP PAKET KUALITAS TTD TGL
TERIMA TERIMA
0001.AIDA MISAALLAH 0031.SISNA LAUNDE
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG BOLANGITANG
0002.ARIN MAHMUD 0032.SRI ALFIANI VAN GOBEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA BOLANGITANG BOLANGITANG
0003.DEVITA BADU 0033.SUMARNI GUMOHUNG
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG BOLANGITANG
0004.DEWI BABA 0034.SUMINO HUSAIN
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG BOLANGITANG
0005.DIAN ANGGRAINI BUHAR 0035.TITI MANUHABEL
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG BOLANGITANG
0006.FARIDA UMAR 0036.TIWI SAPUTRI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG DESA BOLANGITANG
0007.FATMA MISAALA 0037.ULFA BASIRU
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG BOLANGITANG
0008.FIDIA WALAHE 0038.YASMA HULINGGI
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
DESA BOLANG ITANG DESA BOLANG ITANG
0009.FITRI BABAY 0039.YULMIN DURAND
XXXXXX 10KG Baik XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG BOLANGITANG
0010.FITRI HULALATA
XXXXXX 10KG Baik
DESA BOLANG ITANG
0011.FONNY WANGGI
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0012.HADIJAH BADU
XXXXXX 10KG Baik
DESA BOLANG ITANG
0013.HANA MAHMUD
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0014.INGGRID BUNGKANG
XXXXXX 10KG Baik
DESA BOLANG ITANG
0015.MARNI DATAU
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0016.MASTIN PATILIMA
XXXXXX 10KG Baik
BOLANG ITANG
0017.MEILAN ALING
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0018.MILAWATI LEPI
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0019.MUSTIAH
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0020.NASIR DJENAAN
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0021.NUR'IN MAEDA
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0022.NURHAYATI OTOLUWA
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0023.NURLITA BADU
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0024.NURMILA PODIS
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0025.RISALDI PAPUTUNGAN
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0026.ROSINA MAMONTO
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0027.SAMSIA BERAHIMA
XXXXXX 10KG Baik
DESA BOLANG ITANG
0028.SANTI ALIWU
XXXXXX 10KG Baik
BOLANG ITANG
0029.SARIDA YUSUP
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG
0030.SILVIA SANGGILALUNG
XXXXXX 10KG Baik
BOLANGITANG

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)