SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CDP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program Bantuan
Pangan – CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG wilayah:
Kelurahan/ :
Desa
Kecamatan :
Kabupaten/ :
Kota
Provinsi :
Dengan perincian sebagai berikut:
No PBP Tidak Ditemukan PBP Pengganti
Nama Alamat Nama Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Jumlah
Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Batam, …… ………………. 2023
Mengetahui**

(.…………………………………)

Keterangan :
*Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan
sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki.