SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Nama Pengecer :

3. Alamat / Lokasi :

Dengan ini berkomitmen untuk menjadi jaringan distribusi Perum BULOG dalam
menjaga stabilisasi pasokan dan harga pangan dengan menggunakan beras CBP,
menyatakan bersedia :

a. Melaksanakan distribusi beras dalam rangka SPHP Beras di Tingkat Konsumen

menggunakan Cadangan Beras Pemerintah;
b. Menyediakan sarana informasi dengan mencantumkan tentang harga, kelas mutu
dan berat bersih. Dalam hal Beras yang dijual dalam bentuk curah atau yang
dibungkus di hadapan pembeli maka informasi dicantumkan dalam media elektronik
dan/atau nonelektroniik yang mudah dilihat oleh konsumen;
c. Menjual beras di tingkat eceran baik dalam bentuk curah maupun kemasan adalah
paling tinggi sesuai HET di wilayahnya yang mengacu pada Permendag RI terkait
HET beras;
d. Bertanggung jawab sepenuhnya atas risiko dan sanksi hukum yang berlaku apabila
dalam pelaksanaannya terjadi penyimpangan yang menimbulkan konsekuensi
hukum serta membebaskan Perum BULOG dari segala tuntutan hukum baik secara
langsung maupun tidak langsung;
e. Dikenakan sanksi berupa penghapusan sebagai Pengecer apabila dalam
pelaksanaanya tidak mematuhi ketentuan sebagaimana huruf (a) sampai dengan (c).
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

( )
 SURAT PERMINTAAN BARANG
Nomor: …………………………..……….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemilik : ……………………………………………………….

Nama Pengecer : ……………………………………………………….

Alamat : ………………………….…………………………….

mengajukan pembelian beras untuk pelaksanaan kegiatan Stabilisasi Pasokan dan

Harga Pangan ( SPHP ) Beras di Tingkat Konsumen sebanyak Kg .

, 2023

(……………………………………)
 SURAT PERMOHONAN

Yth. Pemimpin Cabang Surabaya Selatan

di
tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pemilik :
Nama Pengecer :
Alamat :

No Telepon/ HP :

mengajukan permohonan untuk menjadi penyalur CBP dalam pelaksanaan

kegiatan Ketersediaan Pasokan dan Stabilisasi Harga Beras Medium (SPHP Beras
di Tingkat Konsumen). Sebagai Pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan
beberapa dokumen sebagai berikut :

1. Fotokopi KTP/SIM;
2. Surat Pernyataan (bermaterai Rp10.000,-) untuk membantu Perum BULOG
dalam pelaksanaan SPHP Beras di Tingkat Konsumen;
3. Fotokopi NPWP.
Demikian surat permohonan ini saya buat sebagaimana mestinya. Harapan saya,
permohonan ini bisa Bapak/Ibu setujui. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
diucapkan terima kasih.

Mojokerto, 2023
Hormat Kami,

( )