SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - TAHUN 2024

ALOKASI : JANUARI 2024
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program, Bantuan Pangan
Tahun 2024 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG / BUMN di wilayah :

Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Dengan perincian sebagai berikut :

Nama PBP yang tidak

No Alamat NIK Nama PBP Pengganti Alamat NIK
ditemukan

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
…………….…………, …….………………. 2024
Mengetahui** Yang membuat pernyataan**
(Tanda Tangan & Stempel)*** (Tanda Tangan)***

Kepala Desa / Lurah Aparat Setempat

* Aparat Setempat adalah pengurus RT / RW atau sebutan nama lainnya atau apparat Desa / Kelurahan atau PBP sasaran
** Dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki