BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - TAHUN 2024

Nomor : DTT-422421000211
Alokasi : FEBRUARI 2024

Provinsi SULAWESI BARAT Kelurahan OROBUA

Kab / Kota KAB. MAMASA Total Paket 123 Paket

Kecamatan SESENAPADANG Total Berat 1,230 Kg

Beras Bantuan Pangan - TAHUN 2024 diterima untuk disalurkan kepada PBP terlampir dibantu oleh pejabat
setempat dan pendamping PBP

* kolom Tanda Tangan

KAB. MAMASA, ........................
** Stempel bagi yang memilki

Aparat Setempat* TRANSPORTER*

( Nama Jelas, TTD & Stempel )** ( Nama Jelas, TTD & Stempel )**
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - TAHUN 2024
Alokasi : FEBRUARI 2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. HP :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program Bantuan Pangan Tahun 2024 dari
Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG / BUMN di wilayah :

Kelurahan/Desa : OROBUA

Kecamatan : SESENAPADANG

Kabupaten / Kota : KAB. MAMASA

Provinsi : SULAWESI BARAT

Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama PBP Alamat NIK Nama PBP Pengganti Alamat NIK

yang tidak ditemukan

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaiman terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

................ , ........................... 2024

Mengetahui**
Yang membuat pernyataan**
( Tanda Tangan dan Stempel )***
( Tanda Tangan )***

Kepala Desa / Lurah

Aparat Setempat **
*Aparat Setempat adalah Pengurus RT / RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau PBP sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memilki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) PENGGANTI
PENERIMA BANTUAN PANGAN - TAHUN 2024
Alokasi : FEBRUARI 2024

Provinsi : SULAWESI BARAT

Kabupaten / Kota : KAB. MAMASA
Kecamatan : SESENAPADANG
Kelurahan/Desa : OROBUA
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai Penerima Bantuan Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras dengan kondisi
kualitas baik sebagai berikut :

No Nama PBP Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda Tangan

yang tidak Penggantian* Pengganti
ditemukan Nama NIK Alamat

JUMLAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

..................,..................... 2024

Mengetahui Yang Menyerahkan,

Aparat Setempat* TRANSPORTER
( Tanda Tangan dan Stempel )** ( Tanda Tangan )

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )

*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1(satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau menolak menerima bantuan (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memilki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN YANG DIWAKILKAN TAHUN 2024
Nomor : DTT-422421000211
Alokasi : FEBRUARI 2024

Provinsi : SULAWESI BARAT

Kabupaten / Kota : KAB. MAMASA
Kecamatan : SESENAPADANG
Kelurahan/Desa : OROBUA
Kami yang bertandatangan pada daftar di bawah ini :
menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima paket beras sejumlah 10 (sepuluh) kilogram beras
dalam rangka Penyaluran CPP untuk pemberian Bantuan Pangan Tahun 2024 dengan kualitas baik :

No Nama NIK Alamat Tanda Tangan

Perwakilan
Penerima Diwakilkan Penerima Diwakilkan Penerima Diwakilkan PBP

..................,..................... 2024
Yang Menyerahkan,
Mengetahui
Aparat Setempat* TRANSPORTER
( Tanda Tangan dan Stempel )** ( Tanda Tangan )

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )

Keterangan :
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran
** Stempel bagi yang memiliki
DTT KEC. SESENAPADANG
PROPINSI : SULAWESI BARAT
DTT-422421000211 KOTA / KAB : KAB. MAMASA KEL. OROBUA
Alokasi : FEBRUARI 2024 halaman : 1 / 5

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

ABNER 1 ADOLPINA 2

PALENT RW PALENTA RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740150-7603082004590002* 42210740151-7604067112390039*

AGUSTINUS 3 ALBER 4

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740152-7603036101720001* 42210740153-7603081311980002

ANTON 5 ANTONIUS KOLO 6

PALENTA RW PALENTA RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740154-7603080606840001* 42210740155-7603082810820001

ARIANUS PAMPANGTASIK 7 ARIANUS.B 8

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 LELOK RW LELOK RT RT 01

42210740156-7603081901790001 42210740157-7603082002880002*

ARIS 9 ARIS 10

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 MALE`DENG RW KADA RT RT 01

42210740158-7603080611820002 42210740159-7603082101770001

ARIS ALLO T 11 BALALEMBANG 12

KA`DA RW KADA RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740160-7603080905850001* 42210740161-7603142030920001*

BANNE LOLA 13 BENYAMIN 14

PARAK RW PARAK RT RT 01 BELAKODO RW BELA KODO RT RT 01

42210740162-7603086008500001* 42210740163-7603081807730001*

BENYAMIN 15 BENYAMIN BT 16

LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740164-7603081704800004* 42210740165-7603080406540001*

BERBALINA MINANGA 17 BERNABAS K 18

- RW - RT - LELOK RW LELOK RT RT 01
42210740166-7603084107310004* 42210740167-7602140104440001*

BERNADUS 19 BERNADUS D 20

OROBUA RW OROBUA RT RT 01 LELOK RW LELOK RT RT 01

42210740168-7603082505680002* 42210740169-7603081006490001

BERNARD 21 BONGA KARAENG 22

BELAKODO RW BELA KODO RT RT 01 KA`DA RW KADA RT RT 01

42210740170-7603081508650001* 42210740171-7603082107840002*

BONGGA KARAENG 23 BONGGA PASAU 24

PARAK RW PARAK RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740172-7603082008590002* 42210740173-7603140910880001*

BONGGA UPA 25 BUDIANTO 26

MALE`DENG RW KADA RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740174-7603142405770002 42210740175-7603081012790004

BULAWAN 27 BUNTU 28

BELAKODO RW BELA KODO RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740176-7603085708570003* 42210740177-7603082005890001*
DTT KEC. SESENAPADANG
PROPINSI : SULAWESI BARAT
DTT-422421000211 KOTA / KAB : KAB. MAMASA KEL. OROBUA
Alokasi : FEBRUARI 2024 halaman : 2 / 5

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

BUNTU KARAENG 29 BUNTU MINANGA 30

PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01 LELOK RW LELOK RT RT 01

42210740178-7603082707470001 42210740179-7603080801880001*

BUNTU MINANGA 31 DAEN OPO 32

OROBUA RW OROBUA RT RT 01 LENGKONG RW BELA KODO RT RT 01

42210740180-7603081611750002* 42210740181-7603080712870002*

DATU MINANGA 33 DATU RARA 34

PARAK RW PARAK RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740182-7603144111590002* 42210740183-7603084207340002*

DATUEMBA 35 DAVID 36

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740184-7603084611640001 42210740185-7603082412700002

DEMIANUS 37 DEMIANUS 38

PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740186-7603081512840001 42210740187-7603080812610001

DEMMAMUSU 39 DEMMANGGASA 40

PARAK RW PARAK RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740188-7603081810400001* 42210740189-7603080405800002

DEMMANGNGAPI 41 DEMMATANDE 42

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 TALLANG RW TALLANG RT RT 01

42210740190-7603080107340001 42210740191-7603081806740002

DEPPA MESALANGI 43 DEPPALANNA 44

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 TALLANG RW TALLANG RT RT 01

42210740192-7603080701600011 42210740193-7603082001770001

DEPPASOLON 45 DEPPASOLON 46

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 BELAKKODO RW BELA KODO RT RT 01

42210740194-7603083006710001 42210740195-7603085508690002*

DODO ANNA 47 DODO` ANNA 48

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 KA`DA RW KADA RT RT 01

42210740196-7603085507350001* 42210740197-7603084701500017

DODO`TALLU 49 DOMINGGUS 50

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740198-7603087112570008* 42210740199-7603082712780001

DOMINGGUS 51 DONDAN LANGI 52

KA`DA RW KADA RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740200-7603081012810001 42210740201-7603082107720001

DORSILA 53 EWA 54

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740202-7603084107450002* 42210740203-7603085104530001*

GABRIEL 55 HAERUDDIN 56

LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01 PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740204-7603140112950003* 42210740205-7309010505820005
DTT KEC. SESENAPADANG
PROPINSI : SULAWESI BARAT
DTT-422421000211 KOTA / KAB : KAB. MAMASA KEL. OROBUA
Alokasi : FEBRUARI 2024 halaman : 3 / 5

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

JONI 57 JUPRAN ABDUENOS 58

PALENTA RW PALENTA RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740206-7603083112900001* 42210740207-7324070204930001*

KARAENG 59 KARAENG 60

PALENTA RW PALENTA RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740208-7603082004590001* 42210740209-7603080707770001*

LEVINUS 61 LIMBONG BAMBA 62

BELAKKODO RW BELA KODO RT RT 01 KA`DA RW KADA RT RT 01

42210740210-7603081203830001* 42210740211-7603086003720001

LIMBONG BARANA` 63 LIMBONG LANGI 64

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740212-7603084701560008* 42210740213-7603087112340003*

LIMBONG M 65 LIMBONG MAWA 66

LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740214-7603080405090005* 42210740215-7603086512500002

LINCE 67 LONGGO` 68

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740216-7603085206750001* 42210740217-7318351304950001*

LUDIA P 69 LUDIA.K 70

PALENTA RW PALENTA RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740218-7603081906470001* 42210740219-7603084107570001

LUKAS D 71 LUTHER 72

KA`DA RW KADA RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740220-7603080810690002 42210740221-7603081212660001*

MAGDALENA 73 MARIANA S 74

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740222-7606084107510003* 42210740223-7603084505520001*

MARTEN L 75 MARTHEN 76

BELAKKODO RW BELA KODO RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740224-7603080903670001 42210740225-7603083005670001

MARTHEN D 77 MARTHEN P. 78

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 KA`DA RW KADA RT RT 01

42210740226-7603080503770001 42210740227-7603080203550001*

MIKA MARAYA 79 NANI 80

BELAKKODO RW BELA KODO RT RT 01 BELAKODO RW BELA KODO RT RT 01

42210740228-7603081212890001 42210740229-7603084701490005*

NATALIA 81 NATAN 82

OROBUA RW OROBUA RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740230-7603084712990001 42210740231-7371090411760003*

NATANIEL 83 NUR 84

KA`DA RW KADA RT RT 01 LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01

42210740232-7603082312870002 42210740233-7401205107530001*
DTT KEC. SESENAPADANG
PROPINSI : SULAWESI BARAT
DTT-422421000211 KOTA / KAB : KAB. MAMASA KEL. OROBUA
Alokasi : FEBRUARI 2024 halaman : 4 / 5

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

ODO`SAMBO 85 PALANTO 86

KA`DA RW KADA RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740234-7603084609460001 42210740235-7603103009830001

PALEMBO 87 PAMPANG BONE 88

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 KA`DA RW KADA RT RT 01

42210740236-7603080106000002* 42210740237-7603082703730001

PAMPANG LEBOK 89 PAMPANG MINANGA 90

PARAK RW PARAK RT RT 01 LELOK RW LELOK RT RT 01

42210740238-7603080107480003* 42210740239-7603081012760001

PANGGALO 91 PAULUS 92

KA`DA RW KADA RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740240-7603081006790001* 42210740241-7603082909890002*

PAULUS 93 PAULUS 94

OROBUA RW OROBUA RT RT 01 PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740242-7603081611760001* 42210740243-7603082402890002

PAULUS PAREBONG 95 PINDAN 96

LELOK RW LELOK RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740244-6408151212900002* 42210740245-7603084306300001*

ROBER M 97 ROBERTH 98

OROBUA RW OROBUA RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740246-7603081608700002 42210740247-7603142407810001

RUDI 99 SALMON 100

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 MALE`DENG RW KADA RT RT 01

42210740248-7603080303840001 42210740249-7601030101650005

SAMBO KARAENG 101 SAMBODIKA 102

PARAK RW PARAK RT RT 01 PALENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740250-7603083006600001* 42210740251-7603084107560001*

SAMBOLAYUK 103 SARAH SAMBO LAYUK 104

PARAK RW PARAK RT RT 01 OROBUA RW OROBUA RT RT 01

42210740252-7603081402710001 42210740253-7603086010540001*

SEMUEL TODING B 105 SILOMBA 106

LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740254-7603080402820001 42210740255-7603081509090001*

SILOMBA 107 SOMBO MASIRI 108

PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01 LENGKONG RW LENGKONG RT RT 01

42210740256-7603086501500001 42210740257-7603084701680021*

TANDI PAILLIN 109 TANDILANGI 110

PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740258-7603080701700017 42210740259-7603082303850001

TASIK BONE 111 THIMOTIUS 112

PARAK RW PARAK RT RT 01 TALLANG RW TALLANG RT RT 01

42210740260-7603084202510001* 42210740261-7603080712690001
DTT KEC. SESENAPADANG
PROPINSI : SULAWESI BARAT
DTT-422421000211 KOTA / KAB : KAB. MAMASA KEL. OROBUA
Alokasi : FEBRUARI 2024 halaman : 5 / 5

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya menerima 10 Kg Beras Bantuan pangan dengan kualitas baik

Nama PBP QR CODE Tanda Tangan Nama PBP QR CODE Tanda Tangan

THOMAS K 113 THOMAS TANDI 114

LELOK RW LELOK RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740262-7603083112410003 42210740263-7603083112720001

TIMOTIUS 115 YERMIA 116

TALLANG RW TALLANG RT RT 01 PA`LENTA RW PALENTA RT RT 01

42210740264-7603082205760001 42210740265-7602146912940001

YOHANES 117 YOHANIS BK 118

MALE`DENG RW KADA RT RT 01 LELOK RW LELOK RT RT 01

42210740266-7603081001930002* 42210740267-7603082601720002

YOHANIS DOMINGGUS 119 YULIANUS 120

PARAK RW PARAK RT RT 01 PARAK RW PARAK RT RT 01

42210740268-7603140908770001* 42210740269-7603082707940001*

YULIANUS BUNTU K 121 YULIUS 122

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01 TALLANG RW TALLANG RT RT 01

42210740270-7603081806790001 42210740271-7603082507700002

ZETH GENGGONG 123

LOMBOK RW LOMBOK RT RT 01
42210740272-7371062304870004*