Doc.

106 A
FORMULIR PENGGANTIAN
PENERIMA BANTUAN PANGAN – CDUP & CTUP TAHUN 2023
DALAM RANGKA PENGENTASAN STUNTING***
No.________________________________
Batch Pertama (I) / Kedua (II) / Ketiga (III)*

PROVINSI : .........................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................................................
KECAMATAN :.........................................................................................
KELURAHAN/DESA :.........................................................................................

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KRS Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima Daging Unggas dan Telur Unggas dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut:
Sebab Penggantian Tanda
Nama KRS yang Nama *Meninggal Dunia/Pindah Domisili/Dicatat tangan
No Alamat
tidak di temukan Pengganti lebih dari 1x/Tidak ditemukan KRS
berdasarkan alamat/Sudah mampu Pengganti

Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...........,.......................2023
IDFOOD Yang membuat pernyataan
Aparat Setempat**
(Tanda Tangan & stempel)

Ferry Fardiansyah (Nama Jelas)

VP Perdagangan Logistik IDFOOD

Keterangan:
* Coret Salah Satu
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Hanya berlaku untuk periode alokasi berjalan