PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 113 / 402.406.04 / 2023

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : NUR RIFAI
b. Jabatan : Kepala Desa Grobogan

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a : YASMIATI
b. Tempat,Tanggal Lahir : Pacitan, 25 Februari 1985
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Pedagang
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Nomor KTP : 3519091709860004
h. Alamat : RT. 19 RW. 09 Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

II. Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun dan bahwa tahun dalam ijazah yang bersangkutan tercatat 1984,
sedang di KTP, KK, Akte kelahiran tercatat tahun 1985 itu adalah orang yang sama
(satu orang) .

III. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi persyaratan proses kerja ke
luar negeri.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan, 13 Maret 2023

Tanda tangan yang berhak Kepala Desa Grobogan

YASMIATI NUR RIFAI