PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DESA JINGGOTAN KECAMATAN KEMBANG

PETINGGI JINGGOTAN
Sekretariat : Jl. Raya Jinggotan Dudakawu Kode Pos 59458 D1

Jinggotan , 10 Februari 2015

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 470.33.II.2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petinggi Jinggotan Kecamatan Kembang Kabupaten
Jepara menyatakan bahwa :

1. Nama : Khabiburrohman
2. Tempat,tanggal lahir : Jepara, 3 Juli 1969
3. Kebangsaan/agama : Indonesia/Islam
4. Pekerjaan : Karyawan swasta
5. Alamat : Rt 02 RW 04 Jinggotan Kembang Jepara
6. Tanggungan Keluarga : 6 ( enam ) orang
7. Penghasilan perbulan : + Rp. 1.000.000,- ( satu juta rupiah )
8. Bukti diri : KTP. 332014 030769 000 4
: KK. 3320.41108055618
9. Nama Anak : Roisah Fathiyatur Rohmah
a. Sekolah Pada : MA Hasyim Asy’ari Bangsri Jepara
b. Kelas : XII ( dua belas )
c. Alamat Sekolah : Jl. Pramuka No. 09 Bangsri
10. Keperluan : Sebagai salah satu syarat untuk selesksi Nasional masuk
Peguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) pada jalur BIDIK MISI
Tahun 2015/2016
11. Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas benar-benar berdomisili di
Desa Jinggotan dan tergolong kurang mampu.
Demikian surat keterangan kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
kemudian pada pihak yang berwenang/berkepentingan untuk menjadi maklum adanya.

Pemohon Petinggi Jinggotan

KHABIBURROHMAN ABDULLAH UBAID