Jepara, 2 Oktober 2017

Lamp : Kepada Yth:

Hal : Permohonan menjadi Asessor Koordinator UPA S/M
Di
TEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : NASUKA, S.Pd
Nip : 19650915 198806 1 001
Tempat/tanggal lahir : JEPARA, 15 SEPTEMBER 1965
Pangkat/Gol : PEMBINA TK I, IV/B
Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH MADYA
Tugas : PENGAWAS SD
Tempat Tugas : UPT DISDIKPORA KECAMATAN PECANGAAN.
Mengajukan permohonan untuk mengikuti ujian ASESSOR SD-MI.
Bersamaini kami lampirkan:
1. Biodata
2. Surat ijin atasan langsung
3. Fc KTP
4. Fc Ijazah terakhir
5. Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan struktural dan sebagai anggota BAP-S/M
dan UPA-S/M;
6. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS dari atasan langsung;
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter;
8. Fc SK pengangkatan sebagai pengawas
9. Foto berwarna ukuran 3x4 = 4 lembar
Demikian permohonan kami agar menjadi pertimbangan dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Pemohon

NASUKA, S.Pd
NIP. 19650915 198806 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
KECAMATAN PECANGAAN
Alamat : Raya Krasak No.151 Pecangaan, Jepara 59462 Telepon 0291 755331

Jepara, 2 Oktober 2017

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : MASUDI, S.Pd
NIP : 19620924 198304 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA/IVA
JABATAN : KEPALA UPT
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Menerangkan bahwa :
NAMA : NASUKA, S.Pd
NIP : 19650915 198806 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA TK I, IV/B
JABATAN : PENGAWAS SEKOLAH MADYA
TUGAS : PENGAWAS SD
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Yang bersangkutan TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN PNS
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

KEPALA
UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN

MASUDI, S.Pd
NIP. 19620924 198304 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
KECAMATAN PECANGAAN
Alamat : Raya Krasak No.151 Pecangaan, Jepara 59462 Telepon 0291 755331

Jepara, 2 Oktober 2017

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : MASUDI, S.Pd
NIP : 19620924 198304 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA/IVA
JABATAN : KEPALA UPT
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Menerangkan bahwa :
NAMA : NASUKA, S.Pd
NIP : 19650915 198806 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA TK I, IV/B
JABATAN : PENGAWAS SEKOLAH MADYA
TUGAS : PENGAWAS SD
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Pada saat ini TIDAK MENDUDUKI JABATAN SETRUKTURAL
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

KEPALA
UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN

MASUDI, S.Pd
NIP. 19620924 198304 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
KECAMATAN PECANGAAN
 Alamat : Raya Krasak No.151 Pecangaan, Jepara 59462 Telepon 0291 755331

Jepara, 2 Oktober 2017

SURAT KETERANGAN
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : MASUDI, S.Pd
NIP : 19620924 198304 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA/IVA
JABATAN : KEPALA UPT
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Menerangkan bahwa :
NAMA : NASUKA, S.Pd
NIP : 19650915 198806 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA TK I, IV/B
JABATAN : PENGAWAS SEKOLAH MADYA
TUGAS : PENGAWAS SD
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI ANGGOTABAP-S/M dan UPA-S/M
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

KEPALA
UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN

MASUDI, S.Pd
NIP. 19620924 198304 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS
KECAMATAN PECANGAAN
 Alamat : Raya Krasak No.151 Pecangaan, Jepara 59462 Telepon 0291 755331

Jepara, 2 Oktober 2017

SURAT IJIN ATASAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : MASUDI, S.Pd
NIP : 19620924 198304 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA/IVA
JABATAN : KEPALA UPT
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Menerangkan bahwa :
NAMA : NASUKA, S.Pd
NIP : 19650915 198806 1 001
PANGKAT/GOL : PEMBINA TK I, IV/B
JABATAN : PENGAWAS SEKOLAH MADYA
TUGAS : PENGAWAS SD
UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN
Untuk mengikutiseleksi Asessor SD/MI dan mengijinkan untuk mengikuti kegiatan akreditasi.
Demikian untuk mendapatkan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA
UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN

MASUDI, S.Pd
NIP. 19620924 198304 1 001

CURICULUM VITAE
PESERTA SELEKSI ASESOR JENJANG SD-MI
KABUPATEN JEPARA
 TAHUN 2017

1. Nama : NASUKA, S.Pd

2. NIP : 19650915 198806 1 001

3. NPWP : 67.321.084.5.516.000

4. Tempat, tanggal lahir : JEPARA, 15 SEPTEMBER 1965

5. Pendidikan Terakhir : SI

6. Jurusan : PKN

7. Unit Kerja : UPT DISDIKPORA KEC. PECANGAAN

8. Pangkat/Golongan : PEMBINA TK I, IV/B

9. Jabatan : PENGAWAS SEKOLAH MADYA

10. Diklat yang pernah diikuti : 1. Diklat Peningkatan Profesionalitas Pengawas 2016

: 2. Instruktur Kabupaten Kurikulum SD TP 2016/2017

: 3. Bimtek TIM Pengembang Kurtilas Kabupaten Tahun 2017

11. Alamat Instansi : Jalan Raya Krasak No 151 Pecangaan Jepara 59462

12. Kabupaten : JEPARA

13. Alamat Rumah :JINGGOTAN RT 01 RW 03 KEMBANG JEPARA.

14. Riwayat Pekerjaan : 1. TAHUN 1988 2009 GURU SD

: 2. TAHUN 2009 2014 KEPALA SD

: 3. TAHUN 2014 SEKARANG PENGAWAS SD

Jepara, 2 Oktober 2017

NASUKA, S.Pd
NIP. 19650915 198806 1 001
 PERMOHONAN ASESOR
SD-MI

NAMA : NASUKA, S.Pd

NIP : 19650915 198806 1 001

PANGKAT/GOL : PEMBINA TK I, IV/B

JABATAN : PENGAWAS SEKOLAH MADYA

TUGAS : PENGAWAS SD

UNIT KERJA : UPT DISDIKPORA KECAMATAN PECANGAAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. JEPARA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN PECANGAAN
TAHUN 2017