BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 425.1/16/SDN.21/2017

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ANWAR, S.Pd.SD

NIP : 19620217 198610 1 002
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru SD
Alamat : Tebas
Telepon/ HP : -

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :ARSI, S. Pd.SD

NIP :19620406 199302 1 003
Jabatan :Kepala SD Negeri 28 Buluh Parit
Alamat :Jln Dsn Buluh Parit Desa Serumpun Buluh, Kec. Tebas
Kab. Sambas Prov. Kalbar
Telepon / HP : 085822328715

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dengan baik hasil pekerjaan kepada

PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima dengan baik hasil
pekerjaan Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru Sekolah Dasar yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2020.
2. Hasil pekerjaan yang diserahterimakan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA tersebut diatas telah sesuai dengan Surat Keputusan Pembentukan
tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru Sekolah Dasar Nomor :
425.5/4/SD.28/2018 tanggal 10 Juli 2018 dan tidak ada klaim.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

ARSI, S. Pd.SD ANWAR, S.Pd.SD

NIP. 19620406 199302 1 003 NIP. 19620217 198610 1 002
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN

BANTUAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU SEKOLAH
DASAR SDN 28 BULUH PARIT
KAB. SAMBAS PROV. KALMANTAN BARAT
Nomor : 425.5/4/SD.28/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan Desember tahun dua ribu dua puluh,
bertempat di Ruang Kantor Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten
Sambas telah dilaksanakan serah terima :

Nama : ARSI, S. Pd.SD

NIP. : 19620406 199302 1 003
Jabatan : Kepala SD Negeri 28 Buluh Parit
Alamat SD : Jln Dsn Buluh Parit Desa Serumpun Buluh, Kec.
Tebas Kab. Sambas Prov. Kalbar
Telepon/ HP : 085822328715

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menyerahkan)

Nama : H. MUFIZAR, SH, M.Si
NIP. : 19661119 199211 1 003
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan SD
Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten
Sambas Provinsi Kalimantan Barat
Alamat Instansi : Jln Pembangunan Kec. Sambas Kab Sambas KALBAR
Telepon/ HP : 081238703859

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada pihak kedua berupa ruang hasil

pelaksanaan pembangunan Ruang Kelas Baru dan meubelair Sekolah Dasar
(sebagaimana terlampir) bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2020
sebagai aset negara sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang
Kelas Baru Sekolah Dasar Tahun 2020.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. MUFIZAR, SH. M.Si ARSI, S. Pd.SD

NIP. 19661119 199211 1 003 NIP. 19620406 199302 1 003
 DAFTAR ASET NEGARA
SDN 28 BULUH PARIT

N RUANG JUMLAH NILAI KETERANGAN

O NOMINAL
1 Ruang Kelas Baru 2 Ruang Rp. 340.998.184,-
2 Meja Siswa Ganda 32 Bh Rp. 11.200.000-
3 Meja Guru 2 Bh Rp. 720.000,-
4 Kursi Siswa 64 Bh Rp. 17.920.000,-
5 Kursi Guru 2 Bh Rp. 760.000,-
6 White Board Standart 2 Bh Rp. 900.000,-
7 Lemari Ruang Kelas 2 Bh Rp. 3.500.000,-

Kepala
SDN 28 BULUH PARIT

ARSI, S. Pd.SD
NIP. 19620406 199302 1 003