PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 432 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : TRISSE ANGGI MAWARNI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 08-05-1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519094805990003
10. Alamat : Dusun Muning RT. 001 RW. 001 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Kartu SIM C

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 09 Agustus 2023

Tanda Tangan yang Berhak a.n Kepala Desa Grobogan
Kasi Pemerintahan

TRISSE ANGGI MAWARNI AJENG DWI MASTUTI, S.d

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 392 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : AFREDO DITO PRATAMA

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 22 Maret 2002
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTP/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519092203020003
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 008 RW. 004 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan AKTA KELAHIRAN dengan
No. 804/2002 atas nama AFREDO
DITO PRATAMA

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 16 Agustus 2023

Tanda Tangan yang Berhak A.n Kepala Desa Grobogan
Plt Sekretaris Desa

AFREDO DITO PRATAMA SUGENG MUKTI W

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 432 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : TRISSE ANGGI MAWARNI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 08-05-1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519094805990003
10. Alamat : Dusun Muning RT. 001 RW. 001 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Kartu SIM C

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 09 Agustus 2023

Tanda Tangan yang Berhak a.n Kepala Desa Grobogan
Kasi Pemerintahan

TRISSE ANGGI MAWARNI AJENG DWI MASTUTI, S.d

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 470 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : IDAWATI
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 03-12-1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Nomor KTP : 3519094312810005
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 010 RW. 005 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan kartu SIM C dalam
perjalanan ke desa Grobogan

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 24 Agustus 2023

Tanda Tangan yang Berhak A.n Kepala Desa Grobogan
Plt Sekretaris Desa
 IDAWATI SUGENG MUKTI W

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 559 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : SUNARTO
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 25 Juni 1975
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Nomor KTP : 3519090609700004
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 011 RW. 006 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan AKTA KELAHIRAN atas
nama SUNARTO.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan

AKTA KELAHIRAN di Polsek
Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 20 September 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan
 SUNARTO NUR RIFAI

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 553 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : REKI WULANDARI
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 17-07-1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Nomor KTP : 3519095707890003
10. Alamat : Dusun Muning RT. 004 RW. 002 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan STNK.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 21 September 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan
REKI WULANDARI NUR RIFAI
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 590 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : GUNARTO
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 27-10-1965
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SD/Sederajat
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor KTP : 3519092710650001
10. Alamat : Dusun Jajar RT. 018 RW. 009 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP dengan NIK
3519092710650001 dalam perjalanan
dari Jiwan ke desa Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 27 September 2023

Tanda Tangan yang Berhak a.n Kepala Desa Grobogan
Plt Sekretaris Desa

GUNARTO SUGENG MUKTI WIJAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 622 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : NUR NATIFAH
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 11 April 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan swasta
9. Nomor KTP : 3517035104910001
10. Alamat : Dusun Gares RT. 023 RW. 010 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP dengan NIK
3517035104910001 dalam perjalanan
dari Jiwan ke desa Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 04 Oktober 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

NUR NATIFAH NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 630 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : NURUL HIDAYATI
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 11-06-1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : S-1
8. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
9. Nomor KTP : 3519095106750003
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 009 RW. 005 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP dengan NIK
3519095106750003 dan AKTA
KELAHIRAN dengan NO. 477/DP/1992
dalam perjalanan dari Jiwan ke desa
Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 06 Oktober 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

NURUL HIDAYATI NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 689 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : ARRY BAKTIAR
2. Tempat,Tanggal Lahir : Ngawi, 11-02-1996
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3521061102960002
10. Alamat : Dusun Jajar RT. 016 RW. 008 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP dengan No.NIK
3521061102960002 dari Jiwan-
Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Pembuatan KTP.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 02 November 2023

Tanda Tangan yang Berhak A.n. Kepala Desa Grobogan
Plt. Sekretaris Desa
 ARRY BAKTIAR SUGENG MUKTI WIJAYA

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 432 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : TRISSE ANGGI MAWARNI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 08-05-1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519094805990003
10. Alamat : Dusun Muning RT. 001 RW. 001 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Kartu SIM C

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 09 Agustus 2023

Tanda Tangan yang Berhak a.n Kepala Desa Grobogan
Kasi Pemerintahan
 TRISSE ANGGI MAWARNI AJENG DWI MASTUTI, S.d

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 694 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : AFREDO DITO PRATAMA

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 22 Maret 2002
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTP/Sederajat
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Nomor KTP : 3519092203020003
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 008 RW. 004 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP dengan No.NIK
3519092203020003 dari Jiwan-
Grobogan

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 06 November 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan
AFREDO DITO PRATAMA NUR RIFAI
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 754 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : SEMI
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 31-12-1955
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Perdagangan
8. Nomor KTP : 3519097112550029
9. Alamat : Dusun Jajar RT. 020 RW. 009 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

10. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Kartu Keluarga (KK)
dengan No.KK 3519090101988657
dari Jiwan-Grobogan.

11. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 28 November 2023

Tanda Tangan yang Berhak A.n. Kepala Desa Grobogan
Plt. Sekretaris Desa

SEMI SUGENG MUKTI WIJAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 850 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : HARIYANTO WIBOWO
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 08-07-1983
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SMK/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519090607830002
10. Alamat : Dusun Muning RT. 004 RW. 002 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 21 Desember 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

HARIYANTO WIBOWO NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 851 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan

Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

1. N a m a : NOVA TRI NURHAYATI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Magetan, 20-09-1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Nomor KTP : 3519096009880001
10. Alamat : Dusun Muning RT. 004 RW. 002
Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar –

benar penduduk Desa Grobogan
Kecamatan Jiwan Kabupaten
Madiun dan telah kehilangan KTP.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 21 Desember 2023

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

NOVA TRI NURHAYATI NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 866 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : JONY PRANOTO SABDO

2. Tempat,Tanggal Lahir : Ponorogo, 17-12-1974
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor KTP : 3519091712740001
10. Alamat : Dusun Jajar RT. 018 RW. 009 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Buku Tabungan atas nama
JONY PRANOTO SABDO.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 27 Desember 2023

Tanda Tangan yang Berhak A.n. Kepala Desa Grobogan
Plt. Sekretaris Desa

JONY PRANOTO SABDO SUGENG MUKTI WIJAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 008 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : BRINDA SHINTIA RIFAI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 10-02-1996
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Cerai Hidup
7. Pendidikan : S-1
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Nomor KTP : 3519095002960001
10. Alamat : Dusun Muning RT. 001 RW. 001 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KK (Kartu Keluarga)
dengan No.KK 3519092208220004
dari Jiwan - Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 03 Januari 2024

Tanda Tangan yang Berhak A.n. Kepala Desa Grobogan
Plt. Sekretaris Desa

BRINDA SHINTIA RIFAI SUGENG MUKTI WIJAYA

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 025 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : NUR ARIFIN
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 14-08-1978
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SMP/ Sederajat
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Nomor KTP : 3519091408780001
10. Alamat : Dusun Muning RT. 003 RW. 002 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KK (Kartu Keluarga) atas
nama TAWIYAH dengan No.KK
3519091608983755 dari Jiwan -
Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 15 Januari 2024

Tanda Tangan yang Berhak A.n. Kepala Desa Grobogan
Plt. Sekretaris Desa
NUR ARIFIN SUGENG MUKTI WIJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 033 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : JAPUNG EFENDI
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 08-05-1997
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519090805970002
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 013 RW. 006 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP dari Jiwan - Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 22 Januari 2024

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

JAPUNG EFENDI NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 036 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : REVI WIDYANA
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 10-01-2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pendidikan : D-3
8. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
9. Nomor KTP : 3519095001000001
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 017 RW. 008 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan orang
tua dari REVI WIDYANA telah
kehilangan KTP atas nama
SUGIYANTO dengan No.NIK
3519092004610004 dari Jiwan -
Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 23 Januari 2024

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

REVI WIDYANA NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 068 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : SARIYATI
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 05-01-1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTP/Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Nomor KTP : 3519094501840004
10. Alamat : Dusun Jajar RT. 020 RW. 009 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP atas nama SARIYATI
dengan No.NIK 3519094501840004
dari Jiwan - Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 13 Februari 2024

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

SARIYATI NUR RIFAI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 077 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : YULIANINGSIH
2. Tempat,Tanggal Lahir : Lamongan, 14-07-1959
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor KTP : 3519095407690001
10. Alamat : Dusun Muning RT. 005 RW. 003 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP atas nama
YULIANINGSIH dengan No.NIK
3519095407690001 dari Jiwan -
Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 20 Februari 2024

Tanda Tangan yang Berhak An Kepala Desa Grobogan
Kasi Pemerintahan

YULIANINGSIH AJENG DWI MASTUTI, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 112 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : FITRI DWI HARIYANTI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 06-06-1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Nomor KTP : 3519094606860005
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 013 RW. 006 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan KTP atas nama FITRI DWI
HARIYANTI dengan No.NIK
3519094606860005 dari Jiwan -
Grobogan.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 18 Maret 2024

Tanda Tangan yang Berhak A.n. Kepala Desa Grobogan
Plt. Sekretaris Desa

FITRI DWI HARIYANTI SUGENG MUKTI WIJAYA

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
 KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 128 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan

Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

1. N a m a : SUYATEMIATI, S.Pd.
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 19-09-1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Cerai Mati
7. Pendidikan : S1
8. Pekerjaan : Guru
9. Nomor KTP : 3519095909690003
10. Alamat : Dusun Jajar RT. 017 RW. 008 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar –

benar penduduk Desa Grobogan
Kecamatan Jiwan Kabupaten
Madiun dan telah kehilangan STNK
dengan No rangka
MH3SEK610PJ048031.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 26 Maret 2024

Tanda Tangan yang Berhak An Kepala Desa Grobogan
Kasi Pemerintahan

SUYATEMIATI AJENG DWI MASTUTI

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 432 / 402.406.04 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : TRISSE ANGGI MAWARNI

2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 08-05-1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pendidikan : SLTA/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3519094805990003
10. Alamat : Dusun Muning RT. 001 RW. 001 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Kartu SIM C

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Grobogan, 09 Agustus 2023

Tanda Tangan yang Berhak a.n Kepala Desa Grobogan
Kasi Pemerintahan

TRISSE ANGGI MAWARNI AJENG DWI MASTUTI, S.d

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN JIWAN
DESA GROBOGAN
Jl. Ahmad Yani No. 05
GROBOGAN 63161
,,,,
,,,,

SURAT KETERANGAN
Nomor : 331 / 237 / 402.406.04 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : DENY SETIAWAN
2. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 22 Mei 1994
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Cerai Hidup
7. Pendidikan : SMK/Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Nomor KTP : 3520122205940003
10. Alamat : Dusun Krajan RT. 009 RW. 005 Desa
Grobogan Kecamatan Jiwan
Kabupaten Madiun

11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar – benar

penduduk Desa Grobogan Kecamatan
Jiwan Kabupaten Madiun dan telah
kehilangan Ijazah SMK atas nama
DENY SETIAWAN.

12. Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Surat Kehilangan di

Polsek Jiwan.

Demikian yang berwajib harap menjadikan maklum dan surat ini untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Madiun, 18 April 2024

Tanda Tangan yang Berhak Kepala Desa Grobogan

DENY SETIAWAN NUR RIFAI