Kanun Tanah Negara

Borang 19H

[Seksyen 326]

PERMOHONAN UNTUK MENGELUARKAN KAVEAT PERSENDIRIAN

Di sini
Kepada *Pendaftar/Pentadbir Tanah...................................................................................................... masukkan
nama Negeri
Saya........................................................................................................................................................................ sebagaimana
yang sesuai
beralamat di.............................................................................................................................................................
iaitu *tuan punya/penerima pajak/penerima pajak kecil/penggadai ............................... yang
*tanah/bahagian tanah yang tidak dipecahkan/kepentingan tertakluk kepada Kaveat
Persendirian Jilid No.................................... Folio No........................................ yang dimasukkan
oleh .......................................................................................... pada
...................... haribulan.......................................... 19.............. dengan ini memohon untuk
mengeluarkan kaveat tersebut di bawah seksyen 326 Kanun Tanah Negara.

2. Sebagaimana yang dikehendaki, saya kemukakan bersama-sama ini fi yang

ditetapkan sebanyak RM....................

Bertarikh............ haribulan..............................., 20.............

........................................................
Tandatangan pemohon

Di sini
masukkan Saya, …………………………………………………………………………………………...............................................
nama penuh
dan …………………………………………………………………………………………………...............................................
kelayakan
orang yang dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibu jari yang di atas itu telah
menyaksikan
*ditulis/dicapkan di hadapan saya pada ............ haribulan .............................. 20 ……….., dan
adalah *tandatangan/cap ibu jari yang benar bagi―
Di sini
masukkan …………………………………………………………………………………………………......................................................
nama orang
yang yang telah mengaku kepada saya:
menyempur-
nakan atau
kenyataan
‘orang yang 1
dinamakan di
atas’.
 (i) bahawa dia adalah cukup umur;

(ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;

(iii) bahawa dia telah menyempurnakan surat cara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan

(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada .......... haribulan......................, 20........

……………………………………
Tandatangan

Jika alamat orang yang berhak di bawah surat cara ini ialah di luar Persekutuan maka
suatu alamat di dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah
dalam ruangan ini.
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN

*Bandar/Pekan/ No. Perihal dan Bahagian No. Berdaftar No.
Mukim *Lot/ No. tanah *pajakan/pajakan Berdaftar
Petak/ Hakmilik (jika ada) kecil (jika ada) Gadaian
P.T. (jika ada)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

*Potong sebagaimana yang sesuai.

[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun
1964]