Anda di halaman 1dari 4

SURAT AKUAN PENAJA

Adalah saya ................ ........................... ...... ...... ................... ....... KP/Pasport no


............................. ........ beralamat di ......................................... •••••·· ••······ ············
··············································································"············································
bekerja sebagai ..................................................... di ..........................................

···························································································································
dengan pendapatan sebanyak RM ................................. sebulan. Saya mengenali
pasangan / suami / isteri dengan ini sanggup menjadi penaja dan bertanggungjawab
sepenuhnya terhadap pemohon ...... ........ .......... ... ......... ...... .... ....... ............... .
no pasport .... ... .................................. warganegara ............................................ .
dan pasangannya ............................................................ .................................. .
Kad Pengenalan ................................. yang telah berkahwin pada ....................... .
di ......................... .............................
2. Bersama-sama ini saya sertakan salinan Kad Pengenalan dan salinan
Penyata Gaji bagi tiga (3) bulan terakhir berturut-turut yang telah disahkan oleh
majikan saya.
3. Saya membuat surat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa
yang tersebut di dalamnya benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan diperakui dengan sebenarnya oleh saya yang tersebut di atas
di ............. ...... ..................... ............... negeri ......... ............................... Malaysia
pada ........ .................. ........................

(tandatangan penaja)

Dihadapan saya:

Yang Dipertua Mahkamah / Pengadil / Pesuruhjaya Sumpah.


SURAT AKUAN KEMATIAN SUAMI

Saya ....... .. ..... . .. ... .. ......... .... ....... ... ..... .... ..... .... No. Pasport ... ...... .... ...... .

Beralamat di ....... .. ..... .. .. .. .. .. .. ..... ..... ...... ........ . ... ..... . .......... ............ .........

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya telah kematian


suami seorang warganegara Malaysia bernama ... .... .. ... .... .... ........ ..... ...........

KPT.No: ... .. . .... ... .. ...... ..... ..... ........ ... .. pada .... .. ...... ..... ... .... ... .. ..... .. ... .. . .. .

2. Saya mengaku bahawa saya tidak pernah berkahwin lain setelah


kematiannya sehingga sekarang.

3. Saya membuat Surat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-
apa yang tersebut didalamnya benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan diakui dengan sebenarnya :

Oleh nama yang tersebut diatas iaitu : ·

Nama:

(tandatangan)

Dal am Negeri Kedah pada .. . ... ... .. .. ..... .......... .......

Dihadapan saya :

(tandatangan)
Yang DiPertua Mahkamah / Pengadil / Pesuruhjaya Sumpah.
(1mm. 55-Pin. 1/93)
B�ANGAN:

REFERENCE.-
___ No .
PERMOHONAN LANJUTAN PAS LAWATAN
APPLICATION FOR EXTENSION OF VISIT PASS
(lsi dalam dua salinan!Complete in duplicate)

l. Nama penuh .............................................................................................................................................................................................. .


Full name (Dalam huruf besar//11 block letters/

2. Nama-nama lain (kalau ada) ......................................................................................................................................................................


Other names (if any) (Dalarn huruf besar//11 block letters/

3. Jantina........................... 4. Tarikh Lahir............................... 5. Tempat lahir ............................................................................


Sex Date of birth Place of birth

6. No. Kad Pengenalan Malaysia (Kalau ada) ................................... No. Kad Pengenalan Singapura (Kalau ada) ....................................
Malaysian Identity Card No. (!Jany) Singapore Identity Card No. (If any)

7. Nama penuh di Malaysia ...........................................................................................................................................................................


Full address in Malaysia

8. BUTIR-BUTIR SURAT PERJALANAN YANG DIMILIKI:


(a) *Paspot Biasa/Paspot Terhad/Sijil Kecemasan/Sijil Pengenalan/Sijil Pengenalan Terhad/ Affidavit Mengganti Paspot.
(b) Nombor Surat Perjalanan ...................................................... (c) Berlaku sehingga ..................................................................
(d) Negeri dikeluarkan ................................................................ (e) Rupa-bangsa/Kerakyatan ......................................................
PARTICULARS OF TRAV EL DOCUMENT HELD:
(a) *Ordinary Passport/Restricted Passport/Emergency Certificate/Certificate of Identity/Restricted Certificate of Identity/Affidavit
in Lieu of Passport.
(b) No. of Travel Document ........................................................ (c) Valid until ............................................................................. .
(d) Counhy of issue..................................................................... ( e) Nationality/Citizenship .........................................................

9. Kalau Visa diberi sebelum tiba, sebutkan:


(a) Nombor Bilangan ................................................................
(b) Tempat dikeluarkan ............................................................. (c) Tarikh dikeluarkan ................................................................
If Visa granted before arrival, state:
(a) Reference No .......................................................................
(b) Place of issue....................................................................... (c) Date of issue ..........................................................................

IO. Tarikh masuk sekarang ..............................................................................................................................................................................


Date of present entry
11. Cara masuk: Dengan *Kapal/Kapalterbang/Jalan Raya/Keretapi.
Method of entry: B y *Ship/Aircraft/Road/Rail.

12. Pas sekarang berlaku sehingga tarikh ........................................................................................................................................................


Date up to which current pass is valid

13. Masa lanjutan diminta................................................................................................................................................................................


P eriod of extension sought

14. Sebab-sebab meminta lanjutan ..................... , ............................................................................................................................................


Reasons for seeking extension

...................................................................... , ............................................................................................................................................

15. Tarikh .................................................... 16. Tandatangan pemohon .............................................................


Date Signature of applicant
l'NMB. Keh. *Polong mana·mana yang tidak dikehendaki
Delete whid,evu is 1101 applicable.
(Im. 38 – Pin.1/93)

PERMOHONAN UNTUK VISA


No.
Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00
Visa No

Nama penuh
(Dengan huruf besar)
Nama dalam Tulisan Vina
(Jika berkenaan SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina

Tarikh lahir Negeri Lahir

Loghat Kerakyatan

Perkerjaan

Alamat di Malaysia

Alamat di luar negeri

Pasport No
(Masukkan nama Kerajaan yang mengeluarkan) (Tempatkan dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)

Kad Pengenalan No
(I.c No.) (Tempatkan dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)

Visa dikehendaki bagi negeri

Tarikh
Tandatangan Pemohon
(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)
(Konsol Visa/ )
(Tarikh saringan Akhir )

[Borang Ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No.12 tahun 1964, PN.3630/5-1 ; IMMI C197166
(12).]

JD125115 – PNMB..K.L.

Anda mungkin juga menyukai