···························································································································
dengan pendapatan sebanyak RM ................................. sebulan. Saya mengenali
pasangan / suami / isteri dengan ini sanggup menjadi penaja dan bertanggungjawab
sepenuhnya terhadap pemohon ...... ........ .......... ... ......... ...... .... ....... ............... .
no pasport .... ... .................................. warganegara ............................................ .
dan pasangannya ............................................................ .................................. .
Kad Pengenalan ................................. yang telah berkahwin pada ....................... .
di ......................... .............................
2. Bersama-sama ini saya sertakan salinan Kad Pengenalan dan salinan
Penyata Gaji bagi tiga (3) bulan terakhir berturut-turut yang telah disahkan oleh
majikan saya.
3. Saya membuat surat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa
yang tersebut di dalamnya benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.
Diperbuat dan diperakui dengan sebenarnya oleh saya yang tersebut di atas
di ............. ...... ..................... ............... negeri ......... ............................... Malaysia
pada ........ .................. ........................
(tandatangan penaja)
Dihadapan saya:
Saya ....... .. ..... . .. ... .. ......... .... ....... ... ..... .... ..... .... No. Pasport ... ...... .... ...... .
Beralamat di ....... .. ..... .. .. .. .. .. .. ..... ..... ...... ........ . ... ..... . .......... ............ .........
KPT.No: ... .. . .... ... .. ...... ..... ..... ........ ... .. pada .... .. ...... ..... ... .... ... .. ..... .. ... .. . .. .
3. Saya membuat Surat Akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-
apa yang tersebut didalamnya benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.
Nama:
(tandatangan)
Dihadapan saya :
(tandatangan)
Yang DiPertua Mahkamah / Pengadil / Pesuruhjaya Sumpah.
(1mm. 55-Pin. 1/93)
B�ANGAN:
REFERENCE.-
___ No .
PERMOHONAN LANJUTAN PAS LAWATAN
APPLICATION FOR EXTENSION OF VISIT PASS
(lsi dalam dua salinan!Complete in duplicate)
6. No. Kad Pengenalan Malaysia (Kalau ada) ................................... No. Kad Pengenalan Singapura (Kalau ada) ....................................
Malaysian Identity Card No. (!Jany) Singapore Identity Card No. (If any)
...................................................................... , ............................................................................................................................................
Nama penuh
(Dengan huruf besar)
Nama dalam Tulisan Vina
(Jika berkenaan SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina
Loghat Kerakyatan
Perkerjaan
Alamat di Malaysia
Pasport No
(Masukkan nama Kerajaan yang mengeluarkan) (Tempatkan dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)
Kad Pengenalan No
(I.c No.) (Tempatkan dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan)
Tarikh
Tandatangan Pemohon
(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)
(Konsol Visa/ )
(Tarikh saringan Akhir )
[Borang Ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No.12 tahun 1964, PN.3630/5-1 ; IMMI C197166
(12).]
JD125115 – PNMB..K.L.