MODEL A-Tanda Bukti Terdaftar LN

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH LUAR

NEGERI PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nomor Induk Kependudukan : ...........................................................

Nomor Paspor : ...........................................................
Nama Lengkap : ...........................................................
Jenis Kelamin : L / P *)
Tempat Lahir : ...........................................................
Tanggal Lahir : .... - .... - .......(dd-mm-yyyy)/
Status Pernikahan : Belum / Sudah / Pernah *)
Alamat Lengkap : ...........................................................
...........................................................
Nomor Telepon : ...........................................................

Telah terdaftar dalam Daftar Pemilih :

1. TPSLN/KSK/POS * : Doha/Mesra/Al Khor/Dukhan/Offshore/Offshore * ..........................
.............
2. PPLN : Doha
3. Perwakilan RI : KBRI Doha
4. Negara : Qatar

Pemutakhiran telah dilakukan pada tanggal: ... - ... - ......(dd-mm-yyyy)/

dengan cara:
mendatangi Pemilih;
menghubungi Pemilih melalui telepon, media sosial atau call center;
mengirim surat kepada Pemilih melalui pos;
mengirim surat elektronik (email) kepada Pemilih;
memanfaatkan kegiatan masyarakat di Kantor Perwakilan Republik
Indonesia atau tempat lain;
menindaklanjuti masukan atau tanggapan masyarakat melalui
telepon, media sosial atau call center atau laman resmi; atau
dengan cara lain sesuai dengan ketentuan yang dapat
dipertanggungjawabkan

Pemilih Pantarlih LN

(.........................................) (.........................................)

*) pilih salah satu/coret yang tidak perlu