SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ALFI ZULKARNAEN
No. HP : 0857 5972 7240
Jabatan : Staf Administrasi Kelurahan
Instansi : Kelurahan Cisarua
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum
BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : Cisraua
Kecamatan : Cisarua
Kabupaten/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Cisarua, 08 Mei 2023

Mengetahui **, Yang membuat pernyataan

LURAH CISARUA

HERU HENDRAWAN,SE ALFI ZULKARNAEN

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
 PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : BOGOR
Kecamatan : CISARUA
Desa/Kelurahan : CISARUA

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh
aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima
beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
Nama PBP PBP Pengganti Sebab Tanda
No Tangan PBP
Yang Tidak Nama Alamat Penggantian*
Ditemukan Pengganti
1
2
3

dst.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cisarua, 08 Mei 2023

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat **

(ALFI ZULKARNAEN) (…………………………)

Keterangan:
* Diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan alamatnya,
tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat
sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.