aa PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN SUMUR BANDUNG

KELURAHAN MERDEKA
Jl. Patrakomala No. 36 a Bandung 40113
Tlp. (022) 4224602 Email-arsipmerdeka@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
TAHAP II

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Bandung
Kecamatan : Sumur Bandung
Desa/Kelurahan : Merdeka

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
PBP Pengganti Tanda
No Nama PBP Nama Alamat
Sebab
Tangan
Yang Tidak Penggantian*
Ditemukan PBP
Pengganti
1 Oji Sapji AyoJl. Sumbawa no. 111 Meninggal dunia
RT 04/RW 02
2 Desy Haryani Saminah Jl. Tongkeng no. 48 Pindah domisili
RT 01/RW 07
3 Ai Susi Eha Jl. Tongkeng no. 48 Pindah domisili
Julaeha RT 04/RW 07
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 19 Mei 2023

Mengetahui Transporter
Kasi Kesos Kelurahan Merdeka

Ernisyah, SE
NIP. 19740508200212 2 010

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak
memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.