BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI

………………………………………………..…………………………

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : SURABAYA
Kecamatan : TAMBAKSARI
Desa/Kelurahan : GADING

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
PBP Pengganti Tanda
No Nama PBP Yang
Sebab
Tidak Ditemukan Nama Alamat Penggantian* Tangan
PBP
Pengganti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....…………., …….………………..
Mengetahui

( ) ( )
Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan alamatnya, tidak
ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.