BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI

………………………………………………..…………………………

Provinsi : JAWA TIMUR………………………………………………………

Kabupaten/Kota : PROBOLINGGO…………...………………………………………
Kecamatan :….……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………...……………

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa
kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut:
PBP Pengganti Tanda
No Nama PBP Nama Alamat
Sebab
Tangan
Yang Tidak Penggantian*
Ditemukan PBP
Pengganti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
....…………., …….………. 2023
Mengetahui Transporter
Aparat Setempat **

(Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah
mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.