SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN -CBP 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Hp :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/ penggantian Penerima Bantuan Pangan (PBP)
dalam program Bantuan Pangan CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum
BULOG di wilayah :

Kelurahan/Desa : LEBAKWANGI
Kecamatan : SEPATAN TIMUR
Kabupaten/Kota : TANGERANG
Provinsi : BANTEN

Dengan perincian sebagai berikut :

Nama PBP Yang Nama PBP

NO Alamat Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.
 41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

Selanjutnya kepda PBP pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

….…………..,………………..…,2023
Saksi Yang membuat pernyataan

Aparat** Pendamping*

Keterangan :
*) Pendamping adalah Perwakilan Dinsos/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak lain yang mendampingi PBP
dalam pelaksanakan penyaluran Bantuan Pangan CBP 2023
**) Aparat : Perwakilan Dinsos/Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau Ketua RT/RW yang tidak
tanda tangan di pendamping
***) Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACAR SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI

Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kecamatan : SEPATAN TIMUR
Desa/Kelurahan : LEBAKWANGI

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh
Aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima beras
sejumlah 10 Kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut :

NO Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Tandatangan P

Tidak Ditemukan Nama Alamat Penggantian* BP Pengganti
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.
 26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

….…………..,………………..…,2023
Mengetahui PT. Pos Indonesia (Persero)
Pewakilan Dinas Sosial/Pendamping
**

(…………………………..) (……………………………)
Catatan :
*) Coret Salah satu
**) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi PBP dalam
pelaksanaan penyaluran Beras 2023
***) Stempel bagi yang memiliki