PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN BABAKAN
KANTOR KUWU SERANGWETAN
Jalan: Serangwetan Babakan Kabupaten Cirebon
Kode Pos 45191

SURAT KETERANGAN
PERBEDAAN DATA PENERIMA PUPUK BERSUBSIDI
No:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah …………………………….

Kecamatan ……………………… Kabupaten/Kota ……………………….
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Kelompok Tani :
Alamat :
Adalah nama yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Kelompok Tani :
Adalah nama yang tercantum pada data penerima pupuk bersubsidi (e-Alokasi)

Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa/Kelurahan

…………………. Kecamatan ……………... Kabupaten/Kota ………………………..
Surat keterangan ini
menerangkan bahwa dari kedua dokumen di atas adalah benar-benar
merupakan satu orang yang sama. Surat keterangan ini dibuat untuk
melengkapi persyaratan penebusan pupuk bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan untuk
menjadikan maklum.

Serang Wetan, ……………………..

Kuwu Serang Wetan

………………………………
Catatan:
Untuk surat keterangan secara kolektif dapat dibuat tabel perbandingan data
pada KTP dengan data pada e-Alokasi.