PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN JENU
DESA TASIKHARJO

SURAT KETERANGAN
PERBEDAAN DATA PENERIMA PUPUK BERSUBSIDI
No : 471/ /414.412.13/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tasikharjo

Kecamatan Jenu Kabupaten/Kota Tuban menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Kelompok Tani :
Alamat :
Adalah nama yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk ( E-KTP)

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Kelompok Tani :
Adalah nama yang tercantum pada data penerima pupuk bersubsidi (e-Alokasi)

Yang bersangkutan adalah benar-benar penduduk Desa Tasikharjo

Kecamatan Jenu Kabupaten/Kota Tuban Surat keterangan ini
menerangkan bahwa dari kedua dokumen di atas adalah benar-
benar merupakan satu orang yang sama. Surat keterangan ini
dibuat untuk melengkapi persyaratan penebusan pupuk
bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan

untuk menjadikan maklum.

Tasikharjo, ........................2024
Kepala Desa Tasikharjo

(DAMURI)