SURAT PERMOHONAN

Keude Bagok Dua, 1 Desember 2023

Lampiran : 8 ( Delapan Berkas )

Perihal : Permohonan Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa/
Sekretaris Desa.
Kepada :
Yth, Kepala Desa
Gampong Keude Bagok dua
Melalui, Panitia Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa.

Di

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WIDI

Tempat/Tanggal Lahir : Bagok, 21 Mei 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sarjana Keperawatan/Ners
Alamat : Desa Gampong Keude Bagok Dua

Merujuk pada Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan pada Tanggal 30

November s/d 4 Desember 2023. Bersama ini saya mengajukan Permohonan untuk
mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan Jabatan Sekretaris
Desa di Gampong Keude Bagok Dua, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur.

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-

syarat yang di perlukan sebagai berikut :

1. Surat pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang di buat oleh
yang bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan
perundang undangan.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika, yang di buat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai.
3. Fotocopy Ijazah Terakhir.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ).
5. Surat Keterangan Sehat.
 6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
7. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK ).
8. Akte kelahiran.

Demikian surat permohonan ini di buat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon
perangkat Desa dengan jabatan Sekretaris Desa di Desa Gampong Keude Bagok Dua,
Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

WIDI