SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

DUTA GENRE DESA SEMEN

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Miftaqul Huda ( Laki-laki)
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 28 Januari 2003
Alamat (sesuai KTP) : Tegalrejo RT.2 RW.4 Ds.Semen Kec.Gandusari
Kab.Blitar 66187
Asal Kabupaten/Kota : Blitar
Asal PIK-Remaja : Desa Semen
Sekolah/ Universitas : MAN 2 BLITAR
Menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan
siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan saya
bersedia tidak menikah selama menjabat sebagai Duta GenRe Desa Semen
tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima sanksi berupa diskualifikasi sebagai Duta GenRe Desa Semen Tahun 2023
oleh panitia apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Rabu, 14 Juni 2023

Materai 10.000

(Miftaqul Huda )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA DUTA GENRE DESA/KELURAHAN
DESA SEMEN TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Miftaqul Huda ( Laki-laki)
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 28 Januari 2003
Alamat (sesuai KTP) : Tegalrejo RT.2 RW.4 Ds.Semen Kec.Gandusari
Kab.Blitar 66187
Asal Kabupaten/Kota : Blitar
Asal PIK-Remaja : Desa Semen
Sekolah/ Universitas : MAN 2 BLITAR
Menyatakan:
1. Bersedia mengabdi sebagai Duta GenRe Desa Semen selama 1 (satu) tahun ke
depan.
2. Bersedia menjadi motivator/pembimbing calon Duta GenRe tahun berikutnya.
3. Bersedia mengundurkan diri sebagai Duta GenRe Provinsi Jawa Timur Tahun
2023 apabila selama 1 (satu) tahun masa jabatan tidak mampu melaksanakan
poin 1 selama 3 (tiga) kali berturut-turut dan tidak mampu melaksanakan poin
2.

Rabu, 14 Juni 2023

Materai 10.000

( Miftaqul Huda )

-2-
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN