Lampiran Faksimili Nomor : F – 4673/DP103/LR.

01/20092023

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP perwakilan yang ditunjuk oleh
aparat setempat mmenyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima
beras sejumlah 10 Kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut.

Perwakilan PBP Tanda Tangan

Nama PBP Yang Sebab
No Perwakilan
Berhalangan Hadir Nama Alamat Perwakilan*
PBP

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Temanggung,…………………….2023

Mengetahui
Aparat Setempat**
Transporter

……………………………………….
……………………………………
(Tanda Tangan dan Stempel)***

Keterangan :
*diisi sakit, berhalangan hadir, tidak ditempat, sedang bekerja, dll
** Aparat setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau
perwakilan penerima bantuan pangan sasaran
*** Stempel bagi yang memiliki