BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI

………………………………………………..…………………………

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Kediri
Kecamatan : Semen
Desa/Kelurahan : Sidomulyo

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh
aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima
beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
Nama PBP PBP Pengganti Sebab Tanda
No Tangan PBP
Yang Tidak Nama Alamat Penggantian*
Ditemukan Pengganti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, …….………. 2023

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat **

(SRI NURHAYATI) ( )

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi
syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.