Doc.

106 A
FORMULIR PENGGANTIAN
KELUARGA RISIKO STUNTING (KRS) PENGGANTI
6
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KRS Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima Daging Karkas Ayam Beku dan Telur Ayam dengan kondisi kualitas baik
sebagai berikut :

Nama KRS Tanda

No
yang tidak Sebab Tangan
ditemukan Nama Alamat KRS
Penggantian
Pengganti

Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………
IDFOOD Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Keterangan:
* Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1(satu) kali, tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi
syarat sebagai KRS).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.