PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN WUNDULAKO
DESA,TOWUA 1
ALAMAT DUSUN 1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Aalamat :

Benar-benar ahli waris ……………………………..dan berhak menempati serta

mempergunakan warisan untuk penjualan tanah yang berupa sebidang tanah dengan
data-data sebagai berikut :
Hak milik Nomor :
Terletak di Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Luas :
Surat ukur tertanggal :
Atas nama :
Keterangan ini dibuat untuk mengajukan penjualan tanah
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., …………………..

Ahli Waris Kepala Desa ……………..

Materai 6.000

( …………………… ) ( ………………………)