PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN MUARA PINANG

DESA SAPA PANJANG
Desa Sapa Panjang, Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang (31592)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Aalamat :

Benar-benar anak kandung / ahli waris dari Almarhum ……………………………..

dan berhak menempati serta mempergunakan warisan un tuk usaha yang berupa
sebidang tanah dengan data-data sebagai berikut :
Hak milik Nomor :
Terletak di Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Luas :
Surat ukur tertanggal :
Atas nama :
Keterangan ini dibuat untuk mengajukan HO, SIUP dan TDP
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………., …………………..

Ahli Waris Kepala Desa ……………..

Materai 6.000

( …………………… ) ( ………………………)