DEWAN PENGURUS CABANG KABUPATEN LEBAK

PENGUSAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH PRIMA INDONESIA

PMKM PRIMA INDONESIA

Jl. Raya Rangkasbitung Pandeglang KM 11 Kampung Sindangsono
Ds Sindangsari Warung gunung Lebak. Telp. 081293825666

FORMULIR ANGGOTA
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin Menikah Duda /Janda

Pekerjaan : Pelajar Wirausaha Karyawan Lainnya

Pendidikan Terakhir : SMA D3 S1 S2

Alamat Rumah :

RT RW Desa/Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota
Propinsi Kodepos
Telepon : Rumah Handphone
Email Fax

Nama Usaha :
Jenis Usaha :
Ketrampilan :
Pengalaman :

………………………20………….

PAS FOTO
4X3

( )
Nama Jelas

NB : Melampirkan copy KTP 1 ( satu ) lembar dan Pas Foto 2 x 3 ( 3 lembar ) berwarna
 DEWAN PENGURUS CABANG KABUPATEN LEBAK
PENGUSAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH PRIMA INDONESIA

PMKM PRIMA INDONESIA

Jl. Raya Rangkasbitung Pandeglang KM 11 Kampung Sindangsono
Ds Sindangsari Warung gunung Lebak. Telp. 081293825666

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PENGURUS PMKN PRIMA

INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Lengkap : ...............................................................................

 Nomor induk KTP : ...............................................................................
 Tempat & Tgl Lahir : ...............................................................................
 Pekerjaan /Profesi : ...............................................................................
 Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................

...............................................................................
Desa / Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : .................... kab/kota : ..............................
Propinsi : ....................................................................
 Nomer HP : ...............................................................................
 Alamat Email : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia menjadi pengurus PMKM PRIMA INDONESIA Tingkat DPD Banten

2. Bersedia mematuhi dan tunduk kepada AD/ART PMKM PRIMA INDONESIA dan atau
ketentuan lainnya yang ditetapkan organisasi PMKM PRIMA INDONESIA
3. Bersedia mencurahkan tenaga, pikiran,dana ,pengetahuan dan pengalaman untuk
membesarkan dan mencapai tujuan organisasi
4. Bersedia menjaga kehormatan dan nama baik organisasi
5. Bersedia menjaga rahasia organisasi dan mengamankan dokumen penting milik
organisasi dari para pihakyang tidak bertanggung jawab
6. Bersedia mengikuti rapat-rapat dan kegiatan yang dilenggarakan organisasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

.........................., ....... ......2020

Hormat Saya,

( ....................................... )
 DEWAN PENGURUS CABANG KABUPATEN LEBAK
PENGUSAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH PRIMA INDONESIA

PMKM PRIMA INDONESIA

Jl. Raya Rangkasbitung Pandeglang KM 11 Kampung Sindangsono
Ds Sindangsari Warung gunung Lebak. Telp. 081293825666
PAKTA INTEGRITAS PENGURUS PMKN PRIMA INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ..........................................................................................................................

Nomor Induk KTP : ..........................................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................

Alamat Rumah Tinggal : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Pekerjaan/Profesi : ..........................................................................................................................

Nomor Telp/HP : ..........................................................................................................................

Nomor Email : ..........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan:
1. Setia danTunduk kepada Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga PMKM PRIMA INDONESIA dan atau
Peraturan dan Ketentuan lainnya yang ditetapkan PMKM PRIMA INDONESIA.
2. Siap dan Bersedia Menjadi Pengurus PMKM PRIMA INDONESIA, dengan menjaga kehormatan dan nama baik
PMKM PRIMAI NDONESIA serta tidak menggunakan jabatannya bagi kepentingan politik praktis;
3. Siap dan Bersedia Melepaskan pangkatdan jabatan yang melekat sebelumnya, pada saat menjalankan tugas
dan tanggung jawab selaku Pengurus PMKM PRIMA INDONESIA
4. Bersikap Santun, Mengayomi dan Mengedepankan asas musyawarah mufakat dalam setiap pengambilan
keputusan organisasi, dengan mengedepankan prinsip saling asah, asih dan asuh;
5. Siap dan Bersedia Bekerja secara Professional, Mencurahkan Pikiran, Waktu, Tenaga dan biaya untuk
membesarkan dan mencapai tujuan PMKM PRIMA INDONESIA.
6. Siap dan Bersedia Menjaga Rahasia dan Mengamankan Dokumen Penting PMKM PRIMA INDONESIA, dari para
pihak yang tidak bertanggung jawab.
7. Setia dan Loyal kepada setiap Keputusan PMKM PRIMA INDONESIA, serta Amanah dalam menjalankan tugas
dan fungsi jabatan sebagaimana dimaksud sesuai ketentuan AD/ART dan atau ketentuan lainnya yang
ditetapkan organisasi PMKM Prima Indonesia;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar dan melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia mundur atau diberhentikan dalam jabatan
saya selaku Pengurus sebagaimana diatur dalam ketentuan amanat AD/ART PMKM Prima Indonesia.

....................................,………………………..20..........
Hormat Saya,

Materai 6000

(..............................................................................)
Nama Jelas & TandaTangan
DEWAN PENGURUS CABANG KABUPATEN LEBAK
PENGUSAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH PRIMA INDONESIA

PMKM PRIMA INDONESIA

Jl. Raya Rangkasbitung Pandeglang KM 11 Kampung Sindangsono
Ds Sindangsari Warung gunung Lebak. Telp. 081293825666