COP SURAT

Surat Keterangan Domisili

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan : Ketua RT ….. / RW ….

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menerangkan,

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Nama Orang Tua :

Alamat orang tua :

Adalah benar warga RT……./ RW……. Dusun…………………………………………………..

Kelurahan……………………………… dan telah tinggal sejak …………………………………

Demikianlah surat keterangan saya buat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Pangkalan Kerinci, …………………

Ketua RT/RW

(Nama lengkap)