SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

Dalam hal ini bertindak selaku wali dari 1 (satu) anak saya yang masih dibawah umur yaitu :
……………………………….(Nama Anak Kandung yang dibawah umur)--------------------------------------------------------------
---------------------------Khusus--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk melakukan tindakan hukum guna turun waris yaitu atas : --------------------------------------------------------------
Sebidang tanah sertifikat Hak Milik Nomor : …………/Desa ………., Luas ……….. sebagaimana diterangkan dalam
Surat Ukur Nomor …………./………………..(Desa)/……..(Tahun), tertanggal ………………, NIB ……………….., yang
terletak di Desa ………………………, Kecamatan ………………, Kabupaten …………………., Provinsi Bali. Tercatat atas
nama : ……………………….(Almarhum);--------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Pernytaan Perwalian ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar/palsu, kami bersedia dituntut dimuka pengadilan negeri sesuai dengan
hukum yang berlaku tanpa melibatkan pejabat yang mengetahui/menandatangani surat pernyataan ini.

Denpasar, ………………………..

Saksi-saksi :
Nama : ………. dan (Umur) Nama : …….. dan (Umur)
Alamat : ………………… Alamat : …………….
TTD TTD

Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kepala Lingkungan/Kepala Dusun

(Nama) (Nama)

Camat Denpasar Utara

(Nama)

*Dibuat apabila diperlukan