NAMA :

Alamat :

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR KTP :
NOMOR TELEPON :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan adalah benar dan sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan

(...................................................)
NAMA :
Alamat :

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di –
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA :
ALAMAT RUMAH :
NOMOR KTP :
NOMOR TELEPON :

Menyatakan bahwa tanah yang kami mohonkan ijinya, yang berlokasi di

............................................. RT/RW .............. Kelurahan ............................... Kecamatan
............................................... dengan bukti kepemilikan
SHM/SHGB/AJB/GIRIK/PPJB/.................... nomor............................... tanggal ........... tahun
................. adalah TIDAK DALAM SENGKETA / BERMASALAH dengan Pihak Manapun.

Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan / sengketa, maka saya bertanggung jawab
terhadap semua konsekuensi hukum dan melepaskan seluruh tanggung jawab DPMPTSP Kota
Tangerang Selatan atas permasalahan / sengketa tanah tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan ................................................

(.........................................................)