PEMBINA OLAH RAGA DAN SENI BUKIT ASAM (PORSIBA)

Sektretariat : KBL Lt.2 PTBA Jl. Parigi No.1 Tanjung Enim, Muara Enim - Sumatera Selatan (31716)
Facs:(0734)451095 Phone:(0734)451096 Ext.1610

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
..
adalah orangtua/wali dari :

Nama Lengkap : ....................................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Atlet : Sepak Bola PORSIBA Bukit Asam

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet
yangnamanya tersebut diatas, untuk mengikuti KEJUARAAN/TURNAMEN SEPAK
BOLA PIALA GUBERNUR TAHUN 2022 yang diadakan mulai tanggal 9 - 17
Nopember 2022 di Palembang.

Dan apabila terjadi sesuatu atas diri atlet tersebut di atas, seperti cidera ringan, berat
ataupun hingga meninggal dunia, sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab atlet
itu sendiri dan saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pelaksana atau pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Enim, 24 Oktober 2022

Orang Tua Atlet

Materai Rp 6000,-

(----------------------------)
Nama lengkap