Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT KATOLIK BHAKTI WARA

JL SUNGAI SELAN KM 4 PANGKALPINANG 33135


TELP (0717) 422605

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama Dokter :.......................................................................................
Instansi : RSK Bhakti Wara, jl. Sungai Selan Km 4 Pangkalpinang.
Dengan ini menerangkan :
Nama :.......................................................................................
Umur :......................................................................................
Alamat :......................................................................................
.......................................................................................

Bahwa Pasien yang bersangkutan telah melakukan tes pemeriksaan di laboratorium RSK Bhakti Wara
dan dinyatakan Positif / Negatif Narkoba.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pangkalpinang,........................................

(dr...........................................................)

RUMAH SAKIT KATOLIK BHAKTI WARA


JL SUNGAI SELAN KM 4 PANGKALPINANG 33135
TELP (0717) 422605

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama Dokter :.......................................................................................
Instansi : RSK Bhakti Wara, jl. Sungai Selan Km 4 Pangkalpinang.
Dengan ini menerangkan :
Nama :.......................................................................................
Umur :......................................................................................
Alamat :......................................................................................
.......................................................................................

Bahwa Pasien yang bersangkutan telah melakukan tes pemeriksaan di laboratorium RSK Bhakti Wara
dan dinyatakan Positif / Negatif Narkoba.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pangkalpinang,........................................

(dr...........................................................)

Anda mungkin juga menyukai