Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :....................................................................................................

Umur :....................................................................................................

Alamat :....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Menyatakan bahwa benar positif Hepatitis B, dengan hasil laboratorium

terlampir,vaksin Hb IG ini benar-benar dipergunakan sendiri, ( Vaksinasi anak
ke..................................) dan tidak untuk diperjual belikan.

Demikian pernyataan saya.

Pangkalpinang,.....................................

(............................................................)