Anda di halaman 1dari 1

KECAMATAN TELUK PANDAN

KELURAHAN SUKA RAHMAT


KETUA (RT.09)

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK


Nomor: 251 / RT-09 / XII / Kel-SR / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.09 Kelurahan Suka Rahmat, Kecamatan
Teluk Pandan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

2. Tempat Tgl/Lahir : …………………………………………………………….

3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

4. Agama : …………………………………………………………….

5. Pekerjaan : …………………………………………………………….

6. No KTP : …………………………………………………………….

7. Alamat : …………………………………………………………….

8. Keterangan : …………………………………………………………….

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga RT.09 Kelurahan Suka Rahmat
Menerangkan bahwa nama diatas berkelakuan baik dan berdomisili sejak, Tahun :……….. Hingga
saat ini.

Demikian surat Domisili ini saya berikan, untuk dapat dipergunakan yang bersangkutan mengurus
surat keterangan domisili

KAB. KUTIM, 10 Desember 2021


KETUA RT. 09

Anda mungkin juga menyukai