Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT.09 Kelurahan Suka Rahmat, Kecamatan
Teluk Pandan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
4. Agama : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
6. No KTP : …………………………………………………………….
7. Alamat : …………………………………………………………….
8. Keterangan : …………………………………………………………….
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar warga RT.09 Kelurahan Suka Rahmat
Menerangkan bahwa nama diatas berkelakuan baik dan berdomisili sejak, Tahun :……….. Hingga
saat ini.
Demikian surat Domisili ini saya berikan, untuk dapat dipergunakan yang bersangkutan mengurus
surat keterangan domisili