PENGURUS RUKUN TETANGGA

RT 006/RW 10 KELURAHAN SUKMAJAYA

KECAMATAN SUKMAJAYA KOTA DEPOK

SURAT KETEANGAN PENGANTAR

Nomor : …../SKP/RT-006/RW 10/…../20….

Yang bertandatangan di bawah ini Pengurus Rukun Tetangga (RT) 006/RW 10 Kelurahan
Sukmajaya Kecamatan Sukmajaya Kota Depok Menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :Laki-laki / Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
No.KTP/KK :
Alamat :

Sampai dengan dibuatnya surat keterangan ini adalah benar terdaftar sebagai penduduk tetap/
sementara di lingkungan RT/RW tersebut di atas, dan yang bersangkutan bermaksud untuk :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

No :………/SKP/……./20 Depok, …………………20……

Mengetahui : Ketua Rukun Tetangga ( RT ) 006
Ketua ukun Warga (RW) 10

( EDI SUHANDA ) ( PRIYATNO )