RUKUN TETANGGA 007/ RW 011

KELURAHAN ROROTAN KECAMATAN CILINCING

KOTA/ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
Sekretariat : Jl. Malaka Jaya N0.6 Rorotan Cilincing Jakarta Utara Tel. 08561348015
Kode Pos : 14140
SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan.

Agama : …………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ................................................................................................................

Nomor KTP : ………………………………………………………………………………...

Alamat : Jl. Malaka jaya

RT.007/011 Kel. Rorotan Kec. Cilincing

Keterangan : Nama yang tersebut adalah benar warga kami yang berdomisili di
alamat yang tersebut di atas

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
yang berkepentingan untuk menjadi maklum

Jakarta, ………………….20…....

Ketua RW. 011 RT007/ RW. 011

KELURAHAN ROROTAN
Ketua,

( …………….…………………) WASIRAN
Nama jelas stempel/tandatangan