Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

RUKUN TETANGGA (RT) 001/007


KEL. KARANG TIMUR KEC. KARANG TENGAH
KOTA TANGERANG KODE POS 15157

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 001 RW. 007 Kelurahan Karang Timur
Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ..............................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Kewarganagaraan : ..............................................................................................

Maksud/Keperluan : ..............................................................................................

..............................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan penuh tanggung jawab

Tangerang, ................................. 2020


Ketua Rt.001 Rw.007

Anda mungkin juga menyukai