SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 001 RW. 007 Kelurahan Karang Timur
Kecamatan Karang Tengah Kota Tangerang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ..............................................................................................
Tempat,Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Status Perkawinan : ..............................................................................................
Kewarganagaraan : ..............................................................................................
Maksud/Keperluan : ..............................................................................................
..............................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan penuh tanggung jawab